Гендерная Кардиология: ОСНОВНЫЕ согласованной позиции ЕВРОПЕЙСКОГО Кардиологический ОБЩЕСТВА

Общеизвестно, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин. В Европе около 55% в структуре общей смертности среди представителей женского пола вызванные этим недугом, особенно ишемической болезнью сердца и инсультом.

Однако, к сожалению, риск сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин недооценивается из-за убеждения, что женщины «защищены» от ишемической болезни сердца (ИБС). Недоусвидомлюеться тот факт, что хотя женщины в течение детородного возраста имеют меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний, он все-таки значительно увеличивается после менопаузы, в результате в значительной мере вне поля зрения остаются те факторы риска (ФР), которые можно контролировать, а это в свою очередь делает женщин уязвимыми к развитию инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.

Еще одним важным фактом является то, что в последние годы, когда стандарты лечения, следование руководства и рекомендациям стали нормой медицинской практики, все чаще возникает другая проблема - сохранение в условиях стандартизации индивидуальных подходов к ведению больного с учетом имеющейся у него сопутствующей патологии, возраста, пола и т. д.

Эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний У ЖЕНЩИН

При рассмотрении всех компонентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обнаружено, что мужская смертность от ИБС составляет 21%, а женская - 23%, тогда как инсульт относительно чаще становится причиной смерти среди женщин, чем мужчин (18 и 11% соответственно), наряду с другими ССЗ (15% у женщин, 11% - у мужчин). Соответственно смертность от инсульта занимает третье место у мужчин и второе - у женщин. Для сравнения заметим, что смертность от рака молочных желез, которой традиционно уделяют значительно большее внимание, составляет лишь 3% всей смертности.

Понятно, что женская и мужская склонность к ССЗ возрастает с возрастом. Кроме того, с увеличением продолжительности жизни, особенно у женского пола, пропорция больных ССЗ значительно возрастает. Характерно, что в младших возрастных группах доминирование ССЗ среди женщин является более низким по сравнению с мужчинами, но при достижении старшего возраста половые особенности меньше влияют на появление заболевания. Независимо от возраста у мужчин наблюдается несколько чаще выявления заболевания инсульт.

Возможны половые особенности в отношении реакции на лечение и недостаточное привлечение женщин к клиническим исследованиям с сердечно-сосудистой патологии.

Была выдвинута мысль о влиянии половых различий на клинические проявления ССЗ и ответа на терапию, что может улучшить само определение, диагностике ССЗ и увеличить эффективность применения терапевтических и диагностических приемов.

Реакция на лечение у женщин по сравнению с мужчинами также может отличаться благодаря различным уровням эндогенных половых гормонов, меньшей массе тела и большей соотношению жировых клеток. Было продемонстрировано половое различие действия энзимов, участвующих в метаболизме лекарственных зособив, а также меньшую скорость течения клубочковой фильтрации, которая влияет на выведение лекарств.

Самый важный пример, который подтверждает необходимость принимать во внимание половые особенности в реакции на сердечно-сосудистую терапию, заключается в изучении влияния ацетилсалициловой кислоты на первоначальное предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Метаанализ данных исследования среди женщин, проведенный Womеn's Health Study, а также анализ результатов исследований, проведенных среди мужчин без наличия сердечных заболеваний в анамнезе, показали, что аспиринотерапия уменьшает риск инсульта, но не предотвращает развитие инфаркта миокарда у женщин. Зато у мужчин ацетилсалициловой кислоты снижает риск инфаркта миокарда с незначительным увеличением риска развития инсульта. Такие причины неоднозначного воздействия ацетилсалициловой кислоты на женскую и мужскую пол до сих пор не были выяснены, но подобные открытия имеют важное клиническое значение и подчеркивают важность соответствующего привлечения представителей женского пола до клинических исследований.

Поэтому в последние годы сформировалось общее убеждение, что половые различия в ответе на лечение следует обращать больше внимания. Клинические исследования следует проводить таким образом, чтобы получать исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с половыми различиями. К протоколов исследований нужно включать заключительные выводы относительно половых особенностей, избегая таким образом ограничений, которые предусматривают постанализы. Целесообразно также применять постанализы для создания гипотез и их последующего экспериментального подтверждения. Примером риска, который несет в себе постанализ, являются данные исследования DEFINITE, которые показали незначительный эффект имплантированные кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКИ) для предупреждения общей смертности среди женщин. Дальнейшая оцинюка данных выявила, что у женщин наблюдалась значительно больше, чем у мужчин, смертность от неаритмичних факторов, поэтому в данном случае ИКИ были эффективными в предотвращении аритмичним роковым последствиям.

Исследуя проблемы половой дифференциации, можно применить две стратегии: первая заключается в равномерному привлечении к клинических исследований как мужского, так и женского пола, с целью получения статистически значимых результатов. Вторая - в включении только женщин, по примеру «Women's Health Study», для определения специфических лечебных стратегий в женской популяции. Оба подхода имеют преимущества и недостатки, и поэтому будет целесообразно выбирать ту стратегию, которая максимально обеспечит исследования определенной проблемы.

Риск сердечно-Сосуды ЗАБОЛЕВАНИЙ с гендерными ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Доминирование факторов риска и их контроль в женского и мужского пола.

Идентификация ФР и их контроль благодаря профилактическим мероприятиям способствовала уменьшению количества ССЗ и, соответственно, смертности как среди женщин, так и среди мужчин. Поскольку распространенность ФР ССЗ остается достаточно высокой, следует принимать активные меры для первичной и вторичной профилактики заболеваний.

Было показано, что доминирование ФР в разных возрастных группах отличаются у мужчин и женщин.

Возраст является важным ФР во всей популяции, но у женщин ССЗ развиваются на 10 лет позже, чем у мужчин, чаще всего связывают с влиянием половых гормонов и их различной динамикой в период Андро-и менопаузы.

Возраст, в котором появляются ФР ССЗ, также отличается у мужчин и женщин.

Так, у большинства женщин гипертензия появляется по достижении 45 лет. Кроме того, у женщин старшего возраста изолирована систолическим гипертензия является наиболее распространенной формой гипертензии. Было продемонстрировано, что контроль любых форм гипертензии может уменьшить риск ИБС и инсульта среди представителей обоих полов, однако этот анализ был проведен в исследованиях с привлечением меньшего количества женщин, поэтому такие данные менее обоснованы.

Серьезным ФР ССЗ для женщин и мужчин является табакокурения. Хотя оно более распространено среди мужчин, уменьшение употребления табака является менее заметным и труднее достигается у женщин. Увеличивает общий сердечно-сосудистый риск у женщин, которые курят, применение оральных контрацептивов.

Общие уровни холестерина у женщин достигают пика в возрасте между 55 и 60 лет, примерно на 10 лет позже, чем у мужчин. У представителей обоих полов повышенные уровни холестерина ассоциируются с увеличением риска ССЗ. Применение липидознижувальних средств, особенно статинив, уменьшает риск как у мужчин, так и у женщин. Однако доказано, что большее количество женщин в зоне высокого риска не получает эффективного лечения и не достигает целевого уровня холестерина.

Что касается диабета, то увеличение его доминирование происходит одинаково как у мужчин, так и у женщин. У женщин с диабетом риск смертности от ИБС значительно больший, чем у мужчин. Однако если смертность спричинюеться другими сердечно-сосудистыми ФР, то половые особенности не играют значительной роли.

Ожирение является доминирующей болезнью мужчин по достижению 45-летнего возраста, а у женщин - после этого возраста. Риск ССЗ увеличивается у пациентов с центральным ожирением через другие сопроводительные ФР или заболевания, которые часто имеются у женщин с ожирением. Кроме того, метаболический синдром, который определяется наличием 3 или более ФР, в частности центрального ожирения, чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин с ИБС.

ГОРМОНЗАМИННА терапия в период менопаузы и сердечно-сосудистой РИСК

Сегодня гормонзаминна терапия (ГЗТ) применяется для снятия менопаузальних симптомов, а в некоторых странах - для профилактики постменопаузального остеопороза. В составе ГЗТ используют эстрогены без или с добавлением прогестерона или прогестинив (его синтетических аналогов). Эстрогены вводят на регулярной основе в форме таблеток, пластырей, геля, подкожных имплантанты или внутришньоносових спреев.

Прогестины употребляют как в виде таблеток и пластырей, так и локально - в виде внутриматочную средств. Прогестерон применяют в форме таблеток и суппозиториев. Основное действие прогестерона и прогестинив заключается в предотвращении или отзыве естерогеннои пролиферации ендометриальних тканей, поэтому прогестины, как правило, не употребляют женщины, которым проводили гистеректомию. Хотя ендометриальни эффекты различных прогестинив являются схожими, их метаболические эффекты могут отличаться.

Потеря яечникових гормонов при менопаузе неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистые ФР. Однако последние клинические эксперименты отношении одной формы ГЗТ в фиксированном составе - комбинированной терапии пролонгированным конским эстрогеном - не показали положительного результата по предотвращению сердечно-сосудистого риска. Поскольку увеличение риска ССЗ и онкоускладнень наблюдается при длительном применении ГЗТ, для успешного преодоления менопаузальних симптомов будет целесообразно применять более короткий курс лечения. Поэтому на сегодня ГЗТ не рекомендуется женщинам в постменопаузальних периодах для кардиопротекции, но остается место для ее применения при лечении ранних симптомов менопаузы и для профилактики остеопороза. Объясним тот факт, что существуют несоответствия между конечными результатами масштабного двустороннего исследования WHI, которые определили относительную вреде употребления НЕ эстрогена, а скорее прогестину (медроксипрогестерону ацетата). Невозможность клинических исследований выявить положительные эффекты влияния ГЗТ на ССЗ, которые были установлены предыдущими экспериментальными и клиническими исследованиями, можно объяснить возрастной несоответствием отбора, а также несоответствием подбору ГЗТ относительно дозировки и, возможно, - типа стероидов. Вероятно, тромбогенез и сосудистое ремоделювання испытывают вредного воздействия на начальном этапе использования ГЗТ, тогда как метаболические ФР и артериальная функция получают положительный эффект позже. Компоненты ГЗТ значительно отличаются по метаболическим, а следовательно, и за сердечно-сосудистыми эффектами. С целью определения идеальной дозы, типа курса назначения и продолжительности ГЗТ для достижения максимального сердечно-сосудистого эффекта необходимо проводить дальнейшие исследования.

СТАТЕЙ ОСОБЕННОСТИ В ДИАГНОCТУВАННИ И ЛЕЧЕНИИ Ишемическая болезнь сердца

В нескольких исследованиях было проанализировано клинические проявления ИБС относительно половых особенностей. Доказано, что женщины более склонны испытывать нетипичен грудной боли, жаловаться на боль в животе, удушье и непонятную усталость. Поскольку сердечные приступы у женщин встречаются в более старшем возрасте, чем у мужчин, они часто сопровождаются заболеваниями, которые могут маскировать симптомы сердечного приступа. Кроме того, ишемия у женщин, как правило, часто бывает бессимптомного и соотношение недиагностованого инфаркта миокарда преобладает именно у них. С другой стороны, некоторые диагностические тесты или процедуры могут иметь неточные, хибнопозитивни результаты, которые остаются вне поля зрения врачей, сердечный приступ или инсульт может быть недиагностованим до определенного момента, нанося затем серьезных осложнений. Погрузочные стресс-тесты, которые часто используют для диагностики ИБС, могут давать менее точные результаты у женщин, а у молодых женщин с низкой вероятностью ИБС погрузочных стресс тест довольно часто может показать хибнопозитивний результат. Наоборот, односудинна ИБС, будучи более распространенной среди женщин, может не проявляться во время погрузочно стресс-теста.

Стенокардия

Эпидемиологические исследования населения на наличие стенокардии показывают ее одинаковое выявления у мужчин и женщин, в результате ограничивается дальнейшее исследование роли половых особенностей в диагностическом подходе и лечении стабильной стенокардии. Единым реестром, который исследует влияние половых особенностей на разных этапах лечения стабильной стенокардии от первоначального исследования до реваскуляризации, является Euro Heart Survey of Stable Angina. В этом исследовании, проведенном в 2002-2004 гг среди пациентов со стабильной стенокардией, женщины составляли 42% от всех 3 779 привлеченных лиц.

Установлено, что меры первичной профилактики (ацетилсалициловой кислотой или статином) проводятся у женщин значительно реже. Такая же ситуация с вторичной профилактикой ИБС среди пациентов с ИБС, которая подтверждена ангиография, женщины, в отличие от мужчин, не проходят оптимального курса профилактического лечения на первом году. Кроме того, в подгруппе с подтвержденным диагнозом ИБС у женского пола существует больший риск смерти и инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда И ОСТРЫЙ коронарные Синдромы

Исследования острых коронарных синдромов (ГКС) в 12 000 пациентов, проведенное в GUSTO II, показало, что как ГКС, так и ФР (гипертензия, диабет и гиперхолестеринемия) преобладают у женщин старшего возраста. Однако у большего количества женщин с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обнаружены незначительные изменения крупных коронарных сосудов, что объясняет важную роль микроваскулярнои эндотелиальная дисфункции или нестенотичного атеросклероза по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования. Исследование ГКС более 10 000 пациентов, проведенное в Heart Survey, показало, что у женщин в возрасте до 65 лет выявлено больше случаев нестабильной стенокардии и меньше - инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, однако наблюдается равномерное распределение диагнозов между женщинами и мужчинами после 65 лет. Установлено также, что женщины после 65 лет с ST-инфарктом миокарда значительно реже проходили реперфузийну терапию. Именно у женщин старше 65 лет как осложнения ГКС чаще наблюдалась сердечная недостаточность (СН), что объясняет большую Госпитальная смертность у женщин.

Половые особенности проявления сердечной недостаточности

СН одинаково распространена у представителей обоих полов, однако половые особенности влияют на ее проявления. Количество проявлений СН увеличивается с годами, но у мужчин она диагностируется в относительно младшем возрасте, тогда как у женщин СН проявляется после 75 лет. Поскольку продолжительность жизни у женщин больше, очевидно, такая тенденция будет расти в будущем.

Гипертензия и ИБС являются самыми распространенными этиологическими факторами СН среди мужчин и женщин, но женщины-гипертоники имеют большую склонность к ее развитию, чем мужчины. Даже с учетом других ФР, пациенты-женщины с диабетом более подвержены риску появления СН. Хотя ИБС реже выявляется у женщин с СН, чем у мужчин, после инфаркта миокарда риск СН больше у женщин.

Среди женщин из СН наблюдается тенденция к большей наличии симптомов и чаще госпитализации. Вместе с тем коэффициент выживания при СН у женщин выше, чем у мужчин.

Половое-дифференцированные показатели реакции на терапию СН являются недостаточными, а в Европейских рекомендациях ничего не говорится об этом подход относительно лечения СН. Постанализ исследования DIG показал, что у женщин смертность преобладала среди тех лиц, которые употребляли дигоксином сравнению с плацебо, чего не наблюдалось у мужчин. Вероятно, такой эффект в отношении смертности вызван ниже Почечный клиренс дигоксина у женщин.

Данные исследования СН Euro Heart Survey показали, что в практике европейских врачей Няма существенных отличий по лечению СН. Частота применения ингибиторов ангиотензинперетворювального фермента (ИАПФ), блокаторов ангиотензинових рецепторов (БАР) и β-блокаторов (ББ) примерно одинакова у женщин и мужчин, тогда как лишь небольшое количество женщин, в отличие от мужчин, употребляющих спиронолактон.

Недостаточность доказательств влияния половых особенностей на лечение СН ограничивается не только фармакологические средства, но и аппаратными методами лечения. В крупных клинических исследованиях (MADIT II, COMPANION, SCDHeFT) относительно ИКИ в группу СН было привлечено соответственно лишь 16, 23 и 31% женщин. Так же и результаты CARE-HF базировались на исследовании лиц, среди которых 26% составляли женщины.

ВЫВОДЫ

Конференция Европейского общества по кардиологии дала возможность посмотреть и прокомментировать современное состояние научных знаний о ССЗ у женщин и определить необходимые действия по систематизации имеющихся и получение новых данных для медицинского сообщества. Приоритетами и рекомендациями для дальнейших клинических исследований в этом направлении являются:

1.
Недостаточное количество обобщенных данных относительно роли половых особенностей в сердечно-сосудистой терапии должна стимулировать базовые и клинические исследования для лучшего понимания половых особенностей в сердечно-сосудистой фармакологии.
2.
Хотя общие постанализы с учетом половых особенностей способствуют изучению гендерных проблем, однако существует большая потребность во внедрении целевых независимых клинических исследований за спонсирование государственными и европейскими фондовыми организациями.

Относительно приоритетов и рекомендаций для образования, проведение образовательных мероприятий с целью лучшего осознания заболеваний и смертности от ССЗ у женщин, их следует осуществлять на различных уровнях: государственных учреждений здравоохранения и их специалистов, научных обществ, ассоциаций пациентов, широких слоев населения.

Приоритеты и рекомендации для совершенствования стратификации рисков, диагностирования и лечения ССЗ у женщин:

1.
Накопление эпидемиологических данных по ССЗ и ФР у женщин разных возрастных групп в странах Европы для уточнения показателей таблиц риска, с целью предотвращения ССЗ у женщин.
2.
Совершенствование процесса оценки рисков для выявления особо опасных ФГ для женщин (например, диабет или ожирение).
3.
Проведение исследований по профилактике заболеваний с учетом половых особенностей.
4.
Внедрение проблем половой дифференциации в клинические рекомендации.
5.
Содействие применению указанных клинических рекомендаций и рекомендаций по определенной патологии при менеджменте кардиологической патологии у женщин.
6.
Анализ имеющихся данных (постанализы) на современном этапе с учетом половых особенностей.
7.
Изучение наименее исследованных участков (например инсульта, сердечной недостаточности у женщин).

Гендерная кардиология. Проекция на аритмии у женщин.

В последние годы благодаря стремительному развитию медицинской науки клиническая практика претерпит существенных изменений. С одной стороны, вследствие Ускорен продвижения доказательной медицны, быстро растет количество различных международных и отечественных руководств, что в свою очередь способствует стандартизации медицины.

Это позволяет застраховать врача от ошибочных шагов в диагностике и лечении, а пациента - лишить негативных последствий таких неудачных действий. С другой стороны, на основе стандартов лечения, в которых просто невозможно предусмотреть все разнообразие сложных клинических ситуаций, не всегда можно найти ответы на те или иные вопросы относительно конкретного пациента, в определенной мере может быть утрачен индивидуальный подход к больному, которым всегда славилась отечественная медицина . Поэтому логично, что индивидуализированы подходы к пациентам становятся все чаще необходимостью, а в последних европейских, американских и мировых руководства отдельными подразделениями выделены специальные лечебные и диагностические подходы в особых группах пациентов: детей, подростков, лиц старшего возраста, женщин, при наличии той или иной сопутствующей патологии.

Особенно активно в последние годы обсуждаются половые особенности, отличия различных заболеваний, что стало основой для формирования гендерных (половых) подходов к лечению. Особого развития приобрела гендерная кардиология, ведь различия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах у мужчин и женщин наиболее выражены именно при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Исходя из важности указанной проблемы, Европейское кардиологическое Общество (ЄКТ) на своей весенней сессии 2005 предложило новую инициативу - «Женщина в сердце» (Women at Heart). Эта инициатива акцентирует внимание медицинских работников на росте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин и способствует улучшению выявления и лечения этих заболеваний. Данная инициатива позволит лучше понять, диагностировать и лечить ССЗ у женщин.

Программа "Женщина в сердце" включает большое количество событий и мероприятий, которые проводит ЄКТ (ESC) и подчеркивает важность проблемы ССЗ у женщин. "Женщина в сердце" ставит своей целью:

*
улучшение насторожености относительно ССЗ у женщин,
*
лучшего понимания факторов риска у женщин,
*
совершенствование лечения этих женщин,
*
увеличение количества женщин, которые представлены в клинических исследованиях,
*
анализ данных ЄКТ для сравнения данных у женщин с ССЗ и мужчин.

Программа "Женщины и Сердце" будет включать ряд мероприятий, среди которых - конференции, подготовка и выпуск руководства по данной проблеме, обработка базы данных ЄКТ, четко Опишем различия в диагностике и лечении ССЗ у женщин Европы, а также данные относительно факторов риска и модификации образа жизни у женщин.

Что же одинаково в ССЗ и женщин и мужчин?

*
СЗ является главной причиной смертности как у мужчин, так и у женщин
*
СЗ, включаеть ИБС и инсульт, убивают больше людей, чем все локализации рака, хотя женщины в большей опасностью считают рак молочной железы.
*
Недооценка риска ССЗ существует не только у женщин, но и у профессионалов.
*
И не смотря на то, что у женщин эти болезни возникают позже, они часто возникают после длительного воздействия факторов риска.

Появление, развитие и результаты ССЗ у женщин видридняються от проявлений у мужчин, поэтому важно врачам знать эти отличия.

*
Во-первых, у женщин эти болезни возникают в пожилом возрасте старше (на 10 лет позже). Более позднее начало заболевания зв "заний с действием эстрогенов, выполняющих протективну роль в наступлення менопаузы, однако после ее наступлення риск развития ССЗ значительно повышается.
*
Во-вторых, симптомы у женщин часто менее выражены и менее специфические. У многих женщин развитие ССЗ является более постепенным, сопровождается нарастающей усталостью, реже развивается внезапный интенсивный боль в грудной клетке. У женщин также больше риск смерти от повторных событий и развития сердечной недостаточности.
*
Главной проблемой является не просто разница в протекании болезней, но и разница в ответе на лечение этой патологии.
*
Недостаточное количество клинических исследований, мета-анализов ССЗ у женщин влияет на недостаточную диагностику и лечение этих болезней, поэтому эта инициатива может значительно улучшить состояние этой проблемы.

Особенно четкие гендерные различия наблюдаются при ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, относительно нарушений ритма и проводимости. Известно, что риблизно в 70% случаев смерти от ИБС наступает внезапно [2]. В 16% случаев внезапная сердечная смерть (РСС) бывает первым проявлением ИБС [1, 2]. В течение первого года после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, из них больше половины - внезапно вследствие устойчивых шлуночкових нарушений ритма - шлуночковои тахикардии (ШТ) или фибриляции желудочков (ФШ).

Существуют несколько базовых Электрофизиологическое различий между мужчинами и женщинами. Женщины имеют большую ЧСС в состоянии покоя чем мужчины, что может быть объяснено в некоторой степени выше максимальной способностью выполнять физическую нагрузку у мужчин. Более того, у женщин интервала QT является длиннее, в среднем на 10-20 миллисекунд. Вышеуказанная различие не наблюдается в детстве. Во время периода полового созревания интервала QT ребят уменьшаются, в то время как они остаются такими же у девушек, приводя на мысль о том, что половые гормоны отвечают за это отличие. Эта разница продолжительности интервала QT сохраняется на протяжении всей взрослой жизни и является важным в развитии синдрома удлиненного QT при использовании некоторых медицинских препаратов, включая протиаритмични средства.

Хорошо известно, что наиболее существенным отличием между мужчинами и женщинами в плане влияния пола на аритмии является повышенный риск проаритмий у женщин по сравнению к мужчинам, вызываемых медикаментами, которые могут удлинять интервал QT. Трипотиння-мерцание желудочков (Torsades de pointes) является полиформною шлуночковою тахикардией которая возникает при наличии удлиненного интервала QT. В одном исследовании, изучавших распространенность torsades de pointes вследствие приема антиаритмических препаратов у женщин наблюдалось примерно 70% всех случаев данной аритмии, несмотря на тот факт, что на женщин приходилось лишь 44% назначений антиаритмических препаратов [1]. Базой для таких различий могут служить определенные влияния половых гормонов на потоки ионов по определенным каналам.

Основными антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, есть препараты ИА класса антиаритмикив (хинидин, прокаинамида, дизопирамид) и III класса (соталол, ибутилид, дофетилид, и со значительно меньшей выраженность - амиодарон). Именно амиодарон, можно считать, имеет преимущества перед другими антиаритмических середникамы как препарат выбора у женщин.

С другой стороны, препараты класса ИС (флекаинид, пропафенон) не вызывают увеличение интервала QT, а потому не способствуют возникновению Torsades de pointes. Практической проекцией таких различий по проаритмичних воздействий в половом отношении должна быть более пристальное внимание врачей (возможно, более обоснованная госпитализация женщин) до начала антиаритмических лечения. Кроме того, половые различия следует учитывать при выборе антиаритмических препаратов для восстановления ритма, особенно при продлен интервале QT. Данные исследований наводят на мысль о существовании гормонального механизма, включающего в себя экспрессию сердечных ионных каналов качестве основы половых различий в величине риска. Практическая ценность отношению вопросы использования вышеуказанных антиаритмических препаратов заключается в решении вопроса госпитализации для инициации лечения антиаритмических препаратами. Вследствие повышенного риска у женщин, пол пациента должна считаться одним из факторов, которые необходимо принимать во внимание при решении вопроса целесообразности госпитализации пациента для инициации терапии. В дополнение к решению вопроса выбора препарата, необходимо принимать во внимание тип и выраженность структурных изменений сердца, лежащих в основе аритмии а также сам тип аритмии.

Интересные данные существуют относительно гендерных различий клинической фармакологии бета-адреноблкаторив - важного класса препаратов, используемая для лечения нарушений ритма.

Установлено, что под действием эндогенных эстрогенов наблюдается уменьшена реакция симпатической нервной системы сердца на действие катехоламинов. Возможность наличия специфических гендерных видминостей фармакодинамики блокаторов бета-адренорецепторов обсуждается с того времени, как было установлено, что половые гормоны могут влиять на регуляцию β-адренергичних рецепторов сердца и сосудов.

Специфические гендерные различия фармакокинетические свойств кардиоселективних и Неселективные бета-блокаторов (ББ) были описаны еще давно. Так, селективный ББ метопролол первично метаболизируется с помощью энзима CYP2D6. Существуют доказательства того, что у мужчин наблюдается выше активность данного фермента и соответственно более быстрый клиренс метопрололу. У женщин, наоборот, наблюдается значительно более низкий периферический об »єм распределения метопрололу. В результате этого у женщин наблюдаются значительно более высокие уровни метопрололу в плазме крови: максимальные концентрации могут быть примерно на 100% выше по сравнению с мужчинами. Кроме того, у женщин экспозиция к метопрололу увеличивается при приеме оральных контрацептивов. Для Неселективные бета-блокаторы пропранололу концентрация препарата в плазме крови женщин также выше чем у мужчин: примерно на 80%.

В целом отмечено, что у женщин наблюдается выше концентрация в крови ББ, особенно - Неселективные. В соответствии с этим у женщин наблюдается более выраженное уменьшение ЧСС и систолическим давлением во время терапии бета-блокаторами по сравнению с мужчинами. При приеме указанных бета-блокаторов у женщин наблюдается меньше повышения ЧСС под влиянием физической нагрузки.

Относительно эффективности ББ (этот факт основывается на мета-анализе 4 крупных клинических исследований по изучению метопрололу для вторичной профилактики острых коронарных событий) в предупреждении острых коронарных событий, то нет данных об их разную эффективность у мужчин и женщин.

Анализ показывает, что основные клинические исследования терапии ББ после ИМ для вторичной профилактики обнаружили противоречивые результаты в отношении специфических гендерных различий. Указанные исследования, однако, не включали достаточного числа женщин, что не позволяет считать полученные находки статистически значимыми. Проведен мета-анализ 5 рандомизированные клинических исследований с общим количеством пациентов более 5 тысяч больных (среди них женщины составили 1 / 5 часть) для исследования влияния метопрололу на уровень смертности после ИМ выявил уменьшение числа случаев кардиоваскулярнои смерти в одинаковых мере у женщин и мужчин.

Последние исследования важности терапии ББ при сердечной недостаточности подтвердили предположение о том, что при этом состоянии ББ более эффективны у мужчин, чем у женщин. Но необходимо принимать во внимание тот факт, что эти исследования также включали значительно меньшее количество женщин, чем мужчин.

Как в исследовании MERIT-HF (Metoprolol Controlled Release / Extended Release Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure), так и в исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival), уменьшение смертности при анализе подгруппы женщин не было статистически значимым. Только при проведении post-hoc анализа исследования CIBIS II (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II) было установлено, что прогностические преимущества приема ББ для женщин были значимыми и даже выше, чем у мужчин.

В общем же результаты использования ББ при СН у женщин выглядят менее благоприятными, чем у мужчин. Указанные находки можно объяснить как и меньшей долей женщин в указанных исследованиях, так и тем фактом, что женщины, принимавшие участие в указанных исследованиях, были старшие и имели худший общее состояние здоров »я (большее количество сопутствующих заболеваний) по сравнению с соответствующей когорте мужчин . После того, как находки из указанных основных исследований ББ были включены в мета-анализ (> 8900 пациентов женского пола), результаты выявили значимое уменьшение уровня смертности у женщин.

Относительно частоты выявления суправентиркулярних нарушений (СВ) ритма, то в целом они значительно чаще выявляются у женщин с ИБС, чем у мужчин (2:1) по данным холтеровское мониторирование ЭКГ. Два наиболее распространенных типа суправентрикулярних тахикардий (СВТ), возникающих по механизму re-entry, имеют различный уровень распространенности у мужчин и женщин. Например атриовентрикулярная узловая тахикардия, возникающие по механизму re-entry, является более распространенной у женщин, чем у мужчин (соотношение 2:1), в то время как обратное является справедливым для атриовентрикулярная тахикардии, возникающей по механизму re-entry и наблюдается при синдроме Wolff-Parkinson-White. Известно, что в возникновении СО аритмий большая доля гормональных воздействий, чем по отношению к шлуночкових аритмий, поэтому этот момент может играть определенную роль в возникновении указанного выше факта. В частности, известны факты появления СО аритмий у женщин в зависимости от менструального цикла, с большей частотой возникновения пароксизмив течение лютеинизуючои фазы. Кроме того, во время беременности у женщин также отмечают большую частоту СО аритмий. Очевидно, определенную роль в возникновении большей частоты СО аритмий у женщин с ИБС также могут играть дисгормональни нарушения, связанные с дефицитом половых гормонов.

Фибриляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной формой постоянной аритмии в клинической практике. Наблюдается большая распространенность ФП у мужчин по сравнению с женщинами (у мужчин вышеуказанная аритмия развивается в 1,5 раза чаще, чем у женщин). Несмотря на большую распространенность ФП у мужчин, женщины составляют немногим более половины абсолютного числа пациентов с ФП, что объясняется большей продолжительностью жизни женщин. Framingham Study показало, что у мужчин с ФП есть большая вероятность иметь в анамнезе ИБС и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). С другой стороны, у женщин с ФП в анамнезе наблюдалась большая вероятность застойной сердечной недостаточности и пороков клапанов сердца. Вне этими эпидемиологическими факторами, женщины с ФП имели более высокий уровень смертности, чем мужчины с этой же патологией. Существуют также некоторые важные различия в клиническом протекании ФП между представителями разных полов. Например, женщины, как показано результатами наших исследований, имели более высокую частоту сердечных сокращений (ЧСС) при начале ФП по сравнению с мужчинами (123 ± 35/хв против 115 ± 20/хв, P = 0.02), средняя продолжительность эпизода была также практически вдвое больше у женщин (90 против 50 мин). Кроме того, у женщин по сравнению с мужчинами наблюдались большие трудности в поддержании синусовая ритма после электрической или медикаментозной кардиоверсии. Имеются также некоторые доказательства того, что у женщин наблюдается несколько более высокий риск возникновения емболичного инсульта по сравнению с мужчинами. Такие данные объясняют необходимость проведения более агрессивного лечения ФП (в частности, антикоагулянтнои терапии) у женщин по сравнению с мужчинами.

Для с выяснения некоторых моментов этого вопроса мы сравнили доступные показатели коагулограммы в половом аспекте. По проведенным анализом у женщин оказался выше уровень протромбиновый индекс (ПТИ) - 103% против 96% у мужчин, концентрация фибриногена - 4,7 г / л против 3,6 г / л, что может в определенной мере обосновывать необходимость более активной антикоагулянтнои терапии у женщин по сравнению к мужчинам.

Однако для обычного женщины с ФП, которая является старшей по типичного мужчины с таким же самым типом аритмии, безопасное проведение антикоагулянтнои терапии варфарином является в некоторой степени более трудной задачей. Кроме того, в плане антиаритмических терапии ФП, учитывая то, что проаритмии вследствие приема антиаритмических препаратов являются более распространенными у женщин, чем у мужчин, увеличивается общий риск, связанный с лечением ФП у женщин.

При проведении электрической или медикаментозной дефибриляции частота установления синусовая ритма была достоверно ниже у женщин, чем у мужчин (86% у мужчин и 67% у женщин). Меньшая частота восстановления ритма при большей проаритмичний активности некоторых антиаритмических середниикив делают восстановление синусовая ритма у женщин с ФП более сложной задачей, чем у мужчин.

Существуют важные половые различия в презентации других сердечных аритмий. Несмотря на то, что внезапная коронарная смерть (РКС) остается важной медицинской проблемой, распространенность РКС у женщин составляет менее половины распространенность РКС у мужчин. Кроме того, женщины отстают от мужчин на 10-20 лет по отношению к распространенности РКС. Существуют половые различия в типе и выраженности заболевания сердца среди выживших после перенесенной позагоспитальнои остановки сердца. Например, у женщин значительно реже, чем у мужчин, наблюдалась ИБС (45% против 80%) как причина развития РКС [2]. Женщины, которые выживают после угрожая жизни шлуночковои аритмии, также имеют более высокую среднюю фракцию выброса, а также большую частоту отсутствия структурных изменений со стороны сердца. Учитывая это различие, стратификация риска и первичная профилактика РКС является более трудной задачей у женщин. Поскольку большинство пациентов не выживают после остановки сердца, это различие является важным в попытках снижения распространенности РКС у женщин.

Что касается прогнозирования течения нарушений ритма, то известно, что одним из необходимых условий для возникновения прогностические опасных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая под воздействием определенных тригерних и модулюючих факторов становится электрически нестабильной. Несмотря на значительные усилия, направленные на изучение и разработку своевременного прогнозирования электрической нестабильности миокарда, установить степень риска РСС у каждого конкретного больного с ИБС на сегодня трудно, и как указывалось, выше - особенно тяжелым является стратификация риска аритмий у женщин. В последние годы все активнее ведется изучение диагностических возможностей метода регистрации поздних потенциалов желудочков (ППШ), в частности у пациентов с ИБС. ППШ представляют собой низькоамплитудни высокочастотные сигналы в конце комплекса QRS, которые распространяются и на сегмент ST, отражающие замедлен фрагментированы активность желудочков.

Собственные данные и их обсуждение

Представляет определенный практический интерес изучение возможностей сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) в сочетании с данными холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочных тестов для "выяснения взаемозв" язку структурных и функциональных нарушений, которые лежат в основе модели развития угрожающих жизни аритмий.

Мы провели исследования в половом аспекте количественных показателей СУ-ЭКГ при обострении ИБС и стабилизации состояния с параллельным изучением и сопоставлением холтеровское мониторирование ЭКГ и динамики ППШ в качестве возможного метода контроля эффективности лечения, которое проводилось у больных со стабильной стенокардией, для более точного определения прогноза заболевания и выделения группы больных с повышенным риском РСС.

Для с выяснения прогностической роли определения ППШ в половом аспекте нами анализировались данные электрокардиографии высокого усиления и сигнал-усредненной ЭКГ в половом аспекте у пациентов со стабильными формами ИБС.

ППШ (используя общепринятые критерии) зарегистрированы в 56 из 138 обследованных (70 - мужчин и 68 - женщин), которые находились под наблюдением (40%), при этом частота регистрации ППШ у женщин была несколько ниже, чем у мужчин (36% и 45 % соответственно, Р <0,05).

Негомогеннистю лектрофизиологичних свойств тканей миокарда вследствие неравномерным функциональных изменений кардиомиоцитов, по мнению ряда авторов, можно объяснить появление замедленного фрагментированы активности у пациентов со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе, при которой наблюдается хроническая ишемия. Вместе с тем для этой формы ИБС характерны периоды обострения в анамнезе (особенно - при длительном протекании ИБС), на фоне которых возможно возникновение микровогнищ некроза и фиброза в миокарде, и именно в таких случаях в результате нарушения естественной ориентации миокрадиальних волокон отмечается появление замедленного шлуночковои деполяризации .

Нарушения ритма в нашем исследовании диагностирована у 94 пациентов (68%), из них желудочка нарушения ритма - у 76 (55%). В 39 случаях диагностировали сложные формы шлуночковои экстрасистолия, у 37 больных выявлена шлуночкова экстрасистолия, которое отнесено к I градации по классификации Lown В. При этом статистически достоверных различий в частоте выявления указанных шлуночкових нарушений ритма в зависимости от пола нами не обнаружено.

Особенно интересным было установить зависимость между наличием ППШ и регистрацией злокачественных аритмий, а также на основе этого - возможность прогнозирования опасных для жизни нарушений ритма с помощью усреднения сигнала ЭКГ.

В группе пациентов с ППШ мы достоверно чаще регистрировали сложные формы шлуночкових нарушений ритма в сравнении к группе больных без ППШ, соответственно - в 72% и 9% случаев. Установлен тесный корелятивний связь между наличием ППШ и регистрацией сложных шлуночкових нарушений ритма, причем степень корреляции был выше у мужчин.

В 9% больных со замедлен фрагментированы активностью в терминальной части QRS комплекса не выявлено нарушений ритма, у 4% больных обнаружена шлуночкова экстрасистолия I градации. У пациентов с нормальными параметрами СУ-ЭКГ соответствующие показатели встречались значительно чаще - соответственно 20% и 25%. При этом у части женщин (5 из тех, у которых были выявлены желудочка экстрасистол высоких градаций по классификации Lown В, и 1 - с кратковременным пробежки ШТ) нами не были выявлены ППШ.

Более детальный анализ сигнал-усредненной ЭКГ у пациенток с шлуночковимы экстрасистолия высоких градаций при отсутствии ППШ позволил установить, что у обследованных женщин параметры сигнал-усредненной ЭКГ были следующими: LAS40> 38 ms (в 3 пациенток), RMS40 <20 microV (в 3 пациенток . Относительно продолжительности фильтрованного комплекса QRS, то его величина была меньше 114 ms во всех обследованных (108, 110, 113, 105, 107 и 108 ms).

Таким образом, нами установлена ниже прогностическую значимость СУ-ЭКГ в плане прогнозирования шлуночкових аритмий у женщин со стабильными формами ИБС сравнению к мужчинам.

Подобные данные приведены и другими авторами: так, было установлено, что у пациентов с установленной ИБС стратификации риска труднее проводить в группе больных женского пола, поскольку у женщин при проведении электрофизиологического обследования желудочка тахиаритмии индукуються значительно реже, чем у мужчин. Соответственно, эта особенность затруднюе идентификацию кандидатов на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов у больных ИБС женского пола.

Вместе с тем нами в литературе найдены данные о том, что у женщин с ИМ целесообразно как критерии ППШ использовать несколько иные параметры, чем у мужчин, а именно:

HF QRS-Dauer> 104 ms, RMS (40 ms) <20> 38 ms (два из трех критериев). Критерии выявления ПППШ для мужчин различаются лишь по одному показателю - HF QRS-Dauer> 114 ms.

Исходя из полученных нами данных, такой критерий следует рекомендовать и пациентам женского пола со стабильными формами ИБС. Проводя анализ взаемозв "язку выявления ППШ за коригованим (как описано выше) критерием HF QRS, во всех указанных выше 6 пациенток со сложными шлуночковимы нарушениями ритма выявлено ППШ. Кроме того, повысился степень как положительного, так и отрицательного корелятивних связям между ППШ и сложными расстройствами ритма. Таким образом, использование коригованого по полу критерия выявления ПШШ позволяет повысить прогностическую ценность данного метода для прогнозирования жизненно опасных нарушений ритма у женщин со стабильными формами ИБС. Учитывая то, что стратификация женщин с тяжелыми шлуночковимы нарушениями ритма является особенно трудной, использование метода стгнал-усредненной ЭКГ с половой-коригованимы критериям может быть особенно ценной в данном направлении.

Таким образом, существуют важные половые различия в Электрофизиологическое механизмах, проявлениях, клиническом протекании, ответа на лечение и прогнозировании аритмий сердца. Это имеет важные последствия для прогнозирования, диагностики и лечения аритмий у женщин по сравнению с мужчинами с целью улучшения показателей выживания и качества жизни.

Алгоритм микроекологичнои коррекции основных биотипив детей первого года жизни

Решение проблемы сохранения здоровья детей на уровне лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения в современных улов предусматривает определение главных управляемых и неуправляемых факторов, механизмов их отрицательного воздействия на детский организм, создание прогностический алгоритмов его нарушений и разработку системы мер, направленную на профилактику патологических изменений, начиная с антенатальном периода развития [1,3,13].

Ситуация, которая складывается сегодня в педиатрии и микробиологии, требует пересмотра стратегии и тактики классической медицины, направленных на уничтожение микрофлоры, и концентрации внимания на восстановлении дружественных взаимоотношений с положительными микроорганизмами, о оздоравливающее действие которых приобретен значительное количество убедительных данных. Итак, современная наука и клиника имеют достаточные возможности для возвращения нации микроекологичного здоровья [2,4,17].

Несмотря на наличие определенного экспериментального и клинического опыта, многочисленные вопросы микробной экологии остаются неопределенными или крайне противоречивыми. Немало дискуссий вызывают взгляды на причинно-следственные связи расстройств в микробной системе, методы и средства поддержания и восстановления микроекологичного среды у пациентов с различной патологией. Предметом особенно острой полемики является вопрос оптимального видового сектора и биологических особенностей пробиотические бактерий, их количества и продолжительности применения [1,2,13].

Полученные нами данные свидетельствуют, что нарушения микробного пейзажа не только осложняют течение заболеваний и ускоряют их хронизацию, но и снижают адаптационные возможности и общий уровень здоровья этой категории детей [9,11].

Анализ состояния здоровья у детей первого года жизни с нарушением микробиот основных биотипив показал достоверно более высокую частоту заболеваний, в первую очередь инфекционной природы (94,4%) функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (82,9%), алиментарное зависимых состояний (95,5%), аллергических (или псевдо аллергических) процессов (29,7%), чем у здоровых детей.

Результаты наших наблюдений за детьми раннего возраста в ДУ «Институт ПАГ АМН Украины» подтверждают целесообразность разработки новых подходов и усовершенствование существующих средств биотерапевтичнои коррекции в связи с их недостаточной пробиотические эффективностью, непрочной эффектом полученного результата, что вызывает необходимость в коррекции дозы и повторе курсов лечения.

Целью работы была разработка системы микроекологичнои коррекции организма детей первого года жизни для улучшения их состояния здоровья и физического развития.

Результатам выполненного нами комплекса клинических, микробиологических, иммунологических, биохимических исследований подтверждено, что дисбиоз кишечника у детей первого года жизни сопровождается выраженными реакциями общего и местного иммунитета, качественными и количественными нарушениями цитопротекторних свойств слизистой барьера кишечника. Выраженные изменения состава микрофлоры сочетаются у них со снижением показателей устойчивости слизистой барьера и рН [9].

Анализ публикаций и собственных исследований позволяет утверждать, что успех терапии дисбиозу кишечника у детей в основном определяется комплексным подходом к этой проблеме с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка и, что чрезвычайно важно, клинической картины, стадии и характера течения основного заболевания [3,5,8] .

В основу предлагаемой системы профилактики и лечения нарушений микробиоценозов у детей положены особенности их патогенеза, клинического течения и диетотерапии:

*
последовательная микробиологическая коррекция должна начинаться у беременных и внедряться у матерей-кормилица при определении критерия женщин групп риска развития дисбиозив в их новорожденных;
*
создание физиологической микробиоты у новорожденных является одним из важнейших механизмов их адаптации к условиям окружающей среды, что определяет необходимость контроля и поддержки направленного заселения основных биотипив с первых дней жизни;
*
у детей на искусственном вскармливании преимущество имеет (при прочих равных условиях) применение продуктов функционального питания, которые не только обеспечивают ребенка сбалансированными пищевыми нутриентамы, наиболее приближенными к составу грудного молока, но и имеют оздоровлюючи и имунорегуляторни свойства, прежде всего, путем оптимизации микроекологичного статуса кишечника;
*
длительность лечения, суточная доза и необходимость поддерживающих (протирецидивних) средств коррекции микробиоценоза целесообразно определять, основываясь на степени прогнозируемого риска или тяжести клинико-бактериологических симптомов дисбиозу;
*
биотерапевтични средства, применяемые у детей особенно в первые месяцы жизни, должны быть безопасными, качественными и эффективными.

Учитывая представление о значимости еубиозу матери как источника еубиозу ребенка большое значение приобретают профилактика и лечение дисбиотичних состояний у беременных и рожениц для профилактики патологической микробной колонизации новорожденных и грудных детей.

Проведенными исследованиями установлено, что у 98,6% женщин с экстрагенитальный и акушерской патологией дети имеют проявления дисбиозив основных биотипив.

Такая ситуация обуславливается тем, что распространение перинатальных инфекций, наличие хронических воспалений экстрагенитальный заболеваний приводит к длительной персистенция в таких женщин вирулентным, резистентных к лечению бактериальных штампов, которые могут передаваться при контакте от матери к ребенку и еще на ранних этапах филогенезу нарушать формирование аутохтонних симбиозе.

Можно предположить, что у данного контингента беременных вероятное существование генетического детерминированного несовершенного местного иммунитета или морфофункциональных дефектов основных составляющих приепителиальних структур, которые могут быть определяющими в формировании цитопротекторних механизмов и адгезивных свойств анаэробной флоры в парах «роженица-новорожденный».

Мы считаем также, что в реализации проблемы улучшения здоровья новорожденных и детей первых месяцев жизни большое значение имеют мероприятия по улучшению здоровья беременных и рожениц, обеспечения перинатальных, внутрибрюшных и постнатальном инфекциями, составление благоприятных социально-экономических и экологических условий для формирования у новорожденного физиологических биоценозов, а также поддержка их состава и функций и впредь.

Обоснованными следует считать мероприятия и образовательные программы по подготовке беременной до родов и лактации, а именно:

*
Комплексное обследование беременной для определения наличия хронических очагов инфекции, предупреждения их обострений и санации;
*
Определение алиментарного статуса беременной и его коррекция (сбалансированное питание полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами, микроэлементами).
*
Пропаганда естественного вскармливания на всех этапах (женская консультация, родильный дом, детская поликлиника), в основу которых следует положить материалы курса ВОЗ / ЮНИСЕФ «Консультирование матерей относительно грудного вскармливания» (1990).
*
Контроль степени антигенными нагрузки организма беременной женщины (частота острых инфекционных или рецидивов хронических вирусно-бактериальных заболеваний, интенсивность бактериального засев ротоглотки, кожи, кишечника, влагалища).
*
Профилактически-лечебные мероприятия, направленные на коррекцию микробиоценозов основных биотипив (курсы пробиотические терапии, особенно в последнем триместре беременности).

Теория иммунологической толерантности к нормальной микрофлоры о восприятии новорожденной ребенком микроорганизмов матери как «своих» подтверждает целесообразность внедрения системы целенаправленных мер по профилактике и коррекции микроекологичних нарушений у детей, мы рекомендуем начинать не с момента рождения, а с 1-м триместре беременности и циклически продолжать течение всего внутрибрюшинно периода [13].

После родов женщинам с высоким риском развития дисбиозив, кормящая грудью, целесообразно продолжать курсы мультикомпонентних пробиотиков в течение 20 дней каждые 3 месяца.

Проведено определение состояния здоровья детей, родившихся с высоким риском развития дисбиозу, доказало наличие частых осложнений течения периода ранней неонатальной адаптации: коньюгацийна желтуха - у 56,5%, дисфункции ЖКТ (зригування, метеоризм, неустойчивые испражнения) имели место в 42,8%, сердечно-сосудистые расстройства - в 32,9%, токсическая эритема - у 27,3%, синдром дыхательных расстройств - у 14,2%, гипогликемических синдром - у 22,9%, нарушение терморегуляции - в 16, 7% новорожденных.

Особую группу составляют дети, рожденные в условиях «оксидазного стресса». Именно в этой группе развиваются тяжелые симптомы дезадаптации, требующих соответствующего лечения в отделениях интенсивной терапии, где в отсутствие постоянного контакта с матерью возникало заселения организма новорожденного нозокомиальною микрофлорой. Изменения фаз формирования нормальной микробиологической среды в этих детей наблюдались при реализации факторов перинатального риска на фоне десметаболичних расстройств, нарушение циркуляции пищевого тракта в условиях гипоксии при функциональной незрелости процессов пищеварения и дисфункции основных регулирующих систем.

Исходя из изложенного, можно утверждать, что перинатальная профилактика непосредственного заселения биотипив новорожденного потенциальными патогенами имеет существенное значение, поскольку сложившиеся дисбиозы трудно поддаются коррекции и способствуют увеличению контингента детей, а затем и взрослых с хроническими инфекционными заболеваниями эндогенного характера в различных локусов организма.

Поэтому принципиальным, на наш взгляд, является начало биотерапевтичнои коррекции с первых дней жизни как за счет пропаганды грудного вскармливания, так и применение пробиотические продуктов и препаратов.

Полученные нами данные доказывают, что дети с наличием патологических биоценозов как в штучном, так и на грудном вскармливании имеют более высокий индекс заболеваемости в течение первого года жизни, чем здоровые дети. Так количество заболеваний на одного ребенка при искусственном вскармливании составляла 2,98, а на грудном - 2,21 за год.

Наряду с нарушениями функциональной активности ЖКТ, формирование алиментарнозалежних состояний и аллергических процессов у этой категории детей удерживается высокая частота инфекционных заболеваний ЖКТ, дыхательной системы, ЛОР-органов, кожи.

Результатам исследования установлено, что у детей с дисбиозом кишечника количество секреторного иммуноглобулин А, меняется профиль сывороточных циотокинив, что розцинювалося нами как иммунодефицитные состояния. В этих условиях персистенция транзиторная микрофлоры в открытой биосистеми пищевого тракта может приводить к периодическому неконтролируемого увеличения ее концентрации, повышение вирулентным и адгезивных свойств на фоне любых интеркурентних заболеваний, что вызывает угрозу здоровье ребенка и нуждается в поддержке физиологической микробиоты течение определенного периода.

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей групп риска могут быть связаны, с одной стороны, с низким среднесуточный алиментарным поступлением защитных факторов с молоком матери, с другой - с чрезмерным их разрушением в условиях нарушения микробиоценоза и цитопротекторних свойств кишечнике ребенка. При объединении их с существующей в популяции мультитрофологичною недостаточностью косвенно снижаются адаптационные возможности младенцев и формируются патологические микробные симбиоз основных биотипив.

Результатом этих процессов является то, что грудное вскармливание не обеспечивает этой категории детей в достаточной иммунной защиты.

Вместе с тем доказано, что у 52,5% из экстрагенитальный и акушерской патологией имеют снижение лактацийнои функции, что вызывает необходимость раннего применения у этого контингента детей искусственных смесей [6].

В случае необходимости в такого контингента детей обоснованным является назначение продуктов функционального питания. Концепция рационального, сбалансированного питания, основанной на вековых принципах потребности в пищевых веществах и энергии, позволит связать воедино особенности питания и микробные процессы, возникающие в организме здоровых и больных детей. Преимуществом такого подхода является физиологичнисть, не токсичность и отсутствие вредного воздействия на организм ребенка [11,15,17].

Наиболее распространенным сегодня является способ проведения направленной микрознои колонизации кишечника с помощью молочнокислых продуктов и биопрепаратов, содержащих живые организмы - пробиотики. Разработаны и широко используются в практической медицине и диетологии пробиотические кисломолочные продукты и биопрепараты (жидкие и сухие лиофилизовани) на основе двух, трех и больше штампов, полезных для человеческого организма бактерий. Теперь пробиотики - продукты и биопрепараты широко вошли в клиническую и профилактическую педиатрии, неонатологии, акушерства, гинекологии и другие области медицины.

Актуальность и перспективность пробиотикотерапии не вызывает сомнений, особенно в эпоху кризиса антибиотикотерапии и развития тотальной мультифакторнои резистентности патогенных бактерий к антибактериальных препаратов.

Наряду с этим, на наш взгляд, многочисленные вопросы пробиотикотерапии остаются дискутабельнимы:

*
низкая конкурентоспособность существующих пробиотические штампов относительно патогенной или потенциально-патогенной флоры, высокая чувствительность к действию компонентов агрессивного кишечного среды (соляная кислота, желчные кислоты, протеолитических ферментов), приводящие к гибели почти 80-90% пробиотические штампов,
*
низкий коэффициент адгезии и неспособность достичь в активном состоянии приепителиального слоя,
*
низкая колонизацийна резистентность и пролиферативной активность.

Наш опыт показывает, что положительный клинико-бактериологический эффект монокомпонентних пробиотиков, к сожалению, имеет место только у 15,0% детей, у остальных - терапевтического эффекта не отмечалось или он был кратковременный со следующими рецидив.

В пределах одного штампа или вида микрофлоры невозможно сконцентрировать пробиотические свойства, сложившиеся в многокомпонентных и полифункциональные микроекологичний системе здорового человека. Поэтому на современном этапе развития микробиологии целесообразным является использование поликомпонентних пробиотиков, получившие высокую позитивную оценку различных по специальности клиницистов. Разработка метода конструирования пробиотиков в виде длительное мутуалистичних симбиоз, безусловно, является значительным прогрессом бактериотерапии.

Современные мультипробиотиков включают концентрированная биомассу живых клеток мультикомпонентного симбиоза пробиотические бактерий: бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum, B.longum, B.infantis, В. breve, B.adolescentis), лактобактерий (Lactobacillus acidophillus, L. casei, L.plantarum, L.fermentum , L.gasseri, L.brevis), молочнокислых стрептококков (Lactococcus lactis, Streptococcus salivarius ssp. thermophilus) и пропионовокисли бактерии видов Propionibacterium freudenreichii ssp. Shermanii [5,6].

Пробиотические волокна, которые могут быть включены в терапию детей как в составе смеси для изготовления, так и с препаратами (лактулозы), создают оптимальный рН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, подавляют рост потенциально патогенных микроорганизмов, способствующих быстрому восстановлению микроекологичного статуса через нормализацию индигеннои микрофлоры: бифидо-и лактобактерий [18]. Теоретически недостатками их применения могут считаться неконтролируемое закислення кишечного среды и возможна пролиферация не только физиологической БЛ-флоры, но и других сахаролитичних бактерий.

С учетом изложенного для поддержки и коррекции микрофлоры рациональным сегодня является комплексное, системное и / или последовательное применение биотерапевтичних мероприятий. Это позволит предупредить возможные негативные последствия пребиотичних волокон за счет поддержания популяции физиологической анаэробной флоры.

Кисломолочные продукты (КМП) на основе високоадаптованои молочной смеси в мире последних исследований рекомендуется добавлять к рационов детей не более 50% рекомендованного объема, так как большое их количество может вызывать нарушения кислотно-щелочного баланса и функций ЖКТ (зригування). Существуют и возрастные ограничения: большинство авторов считают нецелесообразным назначать високоадаптовани КМП не раньше 1-2 месяца жизни.

Неадаптовани КМП рекомендуется вводить в рацион детей с 10 месяцев, потому что они могут приводить к нарушениям азотисного баланса, кислотно-щелочной равновесия, заболеваний ЖКТ, почек, диапедезних кровотечений в слизистой кишечника [12].

Учитывая подобный состояние проблемы, мы считаем целесообразным назначать пробиотические терапию Пульсовый (курсовыми) достаточно высокими дозами (1011 КУО / г) в течение 20-30 дней с последующими протирецидивнимы курсами каждые 3-4 месяца.

Продолжительность профилактически-лечебного курса должна определяться не только полученным клинико-бактериологическим эффектом, но и сроком восстановления иммунного статуса организма хозяина и регенерационных свойствами его эндотелия (3-6 месяцев).

Установленная нами наличие иммунодефицита у детей с дисбиозом доказывает также осторожное отношение к применению атипичной, потенциально патогенной пробиотические микрофлоры, что может иметь нежелательные последствия. Поэтому одним из определяющих принципов пробиотикотерапии должна быть не только их антидисбиозна эффективность, но и безусловная безопасность.

Итак, эффективная коррекция дисбиозив невозможна без рационального подхода к использованию биопрепаратов, основой которого является дифференциальный выбор, адекватность схемы использования, интенсивности и продолжительности курсов применения соответственно степени тяжести клинико-бактериологических проявлений дисбиозив.

С целью обобщения опыта ведущих ученых и собственных исследований нами предложен алгоритм системы мероприятий по проведению биотерапевтичнои коррекции.

Изучение анамнестичних данных у детей с кишечным дисбактериозом позволило выявить факторы, которые могут быть определяющими для развития микробных бисбиозив и создать математическую модель, которая помогает улучшить прогнозирование возникновения микроекологичних нарушений для проведения соответствующей целенаправленной их профилактики и дифференциального применения.

При обработке данных на ЭВМ из 50 наиболее значимых факторов в соответствии с разработанной карты отобрано 7 переменных Х, который больше всего влияют на распределение детей в группы, в которых прогнозируется возникновение микробных дисбиозив: Х6-количество членов семьи, проживающих вместе с ребенком; Х13-отягощенный акушерский анамнез; х16-наличие инфекционных заболеваний в постнатальном периоде; Х20-характер лактации; Х35-наличие и характеристика абдоминальной болевого синдрома; Х36-наличие функциональных дисфункций ЖКТ; х41-наличие патологических примесей в копрограми.

Полученные цифровые значения подставляют в соответствующие формулы для подсчета F1, F2

F1 = -45,75 + 7,47 Х35 + 9,08 х41 + 5,45 Х36 + 0,48 Х20 - 1,39 Х13 + 3,7 бХ16 + 6.41Х [1]

F, = -7,44 + 0,18 Х35 + 2,92 х41 + 0,88 Х36 + 3,32 Х20 + 0,19 Х13 + 0,72 х16 + 4,43 Х6 [2], где

* F - вероятность перехода в группу здоровых;
* F2 - вероятность перехода в группу с дисбиозом;
* X - факторы риска;
* - 45,75 [1] и - 7,44 [2] - два постоянных свободных члены указанных формул.

При F1 F2 такую вероятность считают отсутствовать.

Если F1 <; F2, находят уровень вероятности возникновения дисбиозу по формуле 3:

F = 1 / (ekl + ek2) [3], где

* Е - экспонента, равный 2,718;
* K1 - разница между меньшей и большей величиной;
* K2 - константа, равная 0 (поэтому е = 1).

Величины еkl и ek2 определяют с помощью табличных показателей функции е-х.

При F1> 0,75 прогнозируют высокий уровень вероятности возникновения дисбиозу, при F1 от 0,45 до 0,6 уровень вероятности возникновения дисбиозу считают средним, а при F1 менее 0,6 - низкая.

Всем новорожденным с первых дней жизни целесообразно прогнозирования степени риска развития нарушений микробиоты.

При высоком риска дисбиозу:

*
при грудном вскармливании - протирецидивни курсы пробиотикотерапии каждые 3 месяца продолжительностью 20-30 дней матери и ребенка;
*
при искусственном вскармливании - назначать смеси, которые имеют положительное влияние на поддержание физиологической константы микробиоты кишечника.

По нашему мнению, более перспективным является использование високоадаптованих молочных смесей с добавлением пробиотические волокон (олигосахаридив или лактулозы), что при длительном использовании более безопасные и физиологические. Параллельно для этой категории детей также необходимо проводить протирецидивни курсы пробиотикотерапии каждые 3 месяца продолжительностью 20-30 дней.

Для детей с низким прогнозируемым риском развития нарушений микробиоты на грудном вскармливании можно ограничиться назначением курсов протибиотикив женщине-кормилицы, а при искусственном - использовать смеси с пребиотичнимы волокнами.

Динамические наблюдения за этим контингентом детей, клинико-бактериологические исследования и контроль рН фекалий необходимо проводить конце неонатального периода, перед проведением прививок и введением прикормив (в 1,3 и 5-6 месяцев).

При отсутствии клинической симптоматики, бактериологических признаков дисбиозу, нормальный рН фекалий - провождения биотерапевтичнои коррекции.

При наличии клинических проявлений «кишечного синдрома», частых инфекционных заболеваний, рецидивов основного заболевания, бактериальной и пищевой гиперсенсибилизации, микробного дисбиози III-IV степени дальнейшую биотерапевтичну коррекцию следует проводить по схеме лечения детей с высоким риском дисбиозу.

Залогом успешной биотерапии у таких детей будут меры, направленные на ускорение регенерации мукоцелюлярного покрова кишечника, повышение ферментативной активности и улучшение метаболизма желчных кислот, местного иммунитета. При превышении концентрации оппортунистических флоры более lg6.7 КУО / х параллельно с микроекологичною терапией целесообразно проводить адекватный курс лечения антимикробный препаратами.

При наличии существенного загрязнения кишечной среды (рН> 6,4) для повышения жизнедеятельности нормофлоры и создание комфортных условий для ее пролиферации наряду с применением продуктов функционального питания (олигосахариды, коротколанцюжковые жирные кислоты и др.) и пробиотиками возникает необходимость в дополнительном назначении препаратов лактулозы по 5-10 мл / сут в течение 7-10 дней с постепенным уменьшением до полной отмены в течение 5-6 недель.

Итак, дано теоретическое обобщение позволяет оптимизировать методы клинического применения последних достижений микробной экологии и является обоснованием для решения научной задачи - повышение эффективности профилактики и лечения микроэкологичных нарушений у детей начиная с первых дней жизни. Рациональное применение накопленного опыта и его внедрения в практику может стать одним из основных направлений в реализации проблемы улучшения здоровья детского населения.

Ишемическая болезнь сердца у женщин: особенности факторов риска

До последнего времени считалось, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) - болезнь мужчин среднего возраста, в связи с чем большинство широкомасштабных исследований проводилось в мужской когорте. Поэтому нацеленность как врачей, так и пациенток относительно выявления ИБС у женщин значительно занижены, что способствует значительной гиподиагностици данной патологии в женской популяции.

В целом женщины болеют ИБС на 10-15 лет позже, чем мужчины. Вместе с тем в настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни населения ИБС, в том числе - ее острые проявления - становятся все более характерными и частыми для женщин. И в связи с общим постаринням населения на сегодня ИБС является наиболее важной причиной смертности и инвалидности среди женщин старшего возраста, значительно превышая эти показатели при раке молочной железы.

Пациентки с ИБС - женщины имеют существенные различия в клинической картине заболевания, у них наблюдаются определенные особенности диагностики, что при низкой нацеленности на эту патологию создает еще большие диагностические трудности. Другая проблема - то, что в основном рекомендации по лечению ИБС получены для больных мужского пола, и не до конца известно, могут ли полученные данные екстраполюватись в женскую популяцию.

Значимость для прогноза и течения ИБС факторов риска (ФР) этой патологии, эффективность их контроля для первичной и вторичной профилактики также отличается у мужчин и женщин. Кроме того, существуют ФР ИБС, которые являются уникальными для женщин - гипоестрогения, особенно - в менопаузе.

Исходя из этого, авторы поставили цель привлечь внимание кардиологов, терапевтов, врачей семейной медицины к проблеме ИБС у женщин. И данная публикация будет первой среди ряда предложенных нами для Украинского кардиологического журнала статей по данному вопросу. В ней мы делаем попытку с »выяснить значимость различных ФР ИБС в женской популяции, их отличие по сравнению к мужчинам и проанализировать эффективность контроля этих ФР для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин. Итак, последовательно остановимся на наиболее распространенных и значимых ФР.

Пол

Сама мужской пол является ФГ более ранней ИБС. Пременопаузальни женщины благодаря соответствующему эстроген-прогестероновому фона имеют эндогенный защита от ИБС. Эту защиту несколько меньше проявляется у тех женщин, которые больны сахарным диабетом и курят, очевидно - за счет большей агрессивности гипергликемии и курение. Женщины возраста до 60-70 лет имеют меньший риск ИБС, чем мужчины, а ИМ происходит у них в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. После 60-70 лет риск ИБС сравнивается у мужчин и женщин.

По нашим данным (анализ 218 карт стационарных больных с ИМ, из них 56 - женщин), также наблюдался рост частоты инцидентов болезни с возрастом мужчины достигали пика заболеваемости на 6-м десятке жизни, а женщины - после 70 лет. До 40-летнего возраста ИМ встречался исключительно у мужчин, а после 40 лет у женщин регистрировались лишь отдельные случаи ИМ. В возрастной декаде до 50 лет женщины болели крайне редко - в 10 раз меньше, чем мужчины. На шестом десятке жизни наблюдалось постепенное выравнивание распространенности ИМ в обеих группах.

Наследственность

Хорошо известно, что наличие преждевременной ИБС в семье увеличивает риск заболеваемости эту патологию у мужчин. У женщин семейный характер ИБС также является независимым ФР, хотя значимость его ниже, чем у мужского пола. Наличие раннего ИМ у одного из родителей увеличивает относительный риск ИБС у женщин в 2,8 раза.

Гиперлипидемии

Влияние уровня липидов и липопротеидов крови на возникновения ИБС у женщин изучены значительно меньше, чем у мужчин. Кроме того, большинство исследований по липидзнижуючий терапии проводились в основном на мужчинах. А поскольку липидный профиль у женщин и мужчин значительно отличается, трудно определить, справедливые результаты указанных исследований и для женщин.

До возраста наступлення менопаузы холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛП НГ) ниже у женщин, чем у мужчин. После наступлення менопаузы уровень ХС ЛП НГ начинает расти, и позже становится выше, чем у мужчин. Уровни триглицериидв (ТГ) и в частности - липопротеинов а также возрастают, тогда как концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП ВГ) снижается после менопаузы. В целом же в женской популяции уровень ХС ЛПВГ остается высоким на протяжении всей жизни. Повышение уровня ХС ЛПНГ после менопаузы может быть связана со снижением активности рецепторов к ХС ЛПНГ. Снижается также активность фермента печеночной липазы со снижением уровня эстрогенов, что также может влиять на концентрацию ХС ЛПВГ.

Среди показателей липидного обмена наиболее значимым фактором риска ИБС у женщин считается низкий уровень ХС ЛПВГ. Высокий уровень общего ХС и триглицеридов (ТГ) одинаково предусматривают развитие ИБС у представителей обоих полов, хотя некоторые исследователи отмечают большую значимость повышения ТГ для женщин. Высокий уровень ТГ часто пов »связана с другими факторами риска - избыточным весом, стрессами, употреблением алкоголя. Содержание ХС ЛПНГ является мощным предикторами развития ИМ у женщин.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что 17b-estradiol имеет прямой понижающий эффект на ХС ЛПНГ. Много данных указывают на то, что эстрогены и статины имеют несколько подобные эффекты не только на липидный спектр крови, но и на другие последствия естрогеннои недостаточности - остеопороз с переломами костей. Кроме того, есть сообщения о аддитивний эффект этих двух классов по влиянию на показниккы липидного обмена.

Что касается вторичной профилактики ИБС у женщин, то в некоторые багатоцентрови исследования включают достаточное количество женщин, для того чтобы можно было сделать определенные выводы. В одном из исследований - EXCEL, - было показано, что ловастатином не проявляет половых различий при действии у мужчин и женщин по воздействию на ХС ЛПНГ, ТГ и уровни ХС ЛПВГ. Крупным исследованием, которое изучали влияние симвастатину на весомые конечные точки - смертность, реинфаркты, сердечно-сосудистые подиии, было 4S. В него были включены лишь 700 женщин с ИМ и стенокардией, чего было недостаточно для изучения влияния препарата на смертность. Относительно реинфарктив и новых сердечно-сосудистых событий, то было продемонстрировано их существенное снижение у женщин, принимавших симвастатин.

Недавно завершилось одно из крупнейших исследований было включено более 20 тысяч пациентов) по эффективности симвастатину для профилактики коронарных и других событий у людей с повышенным риском их (АГ, ЦД, имеющаяся ИБС) - Heart Protection Study (HPS). В плане обсуждаемой нами тематике исследование ценно тем, что среди обследованных было более 5 тысяч женщин, что дает возможность делать заключения для женской популяции. Длительная терапия симвастатином (5 лет) оказалась эффективной в плане снижения коронарной смертности, других фатальных сосудистых событий, а также случаев ИМ и реваскуляризаций. Положительное влияние симвастатину был отмечен для всех категорий обследованных (независимо вди возраста, пола, уровня холестерина), однако субанализ показал более значимую эффективность препарата у женщин по сравнению с мужчинами. По нашему мнению, этот факт является логичным и может объясняться тем, что гиполипидемична терапия статинамы у женщин с эффектами и механизмом действия напоминает действие эстрогенов - естественных гиполипидемичних середникив, а потому женщины проявляют большую восприимчивость такой терапии.

Результаты HPS являются ценными также в плане трактовки вопроса о целесообразности гиполипидемичнои терапии статинамы у женщин для первичной профилактики ИБС, а также относительно ее использования при нормальных уровнях холестерина, давая положительный ответ на эти оба вопроса.

Вспоминая о результатах HPS, нельзя не упомянуть о другом направление исследования - сравнение эффективности витаминотерапии (витамином Е и С) и плацебо для тех же конечных точек. Как и можно было ожидать, ссылаясь на результаты других ранее проведенных исследований, витаминотерапия не имеет никакого положительного влияния по сравнению с плацебо в плане первичной и вторичной профилактики ИБС, хотя не было продемонстрировано и негативных ее результатов. Однако последние небольшие клинические исследования начали указывать на нецелесообразность проведения антиоксидантного терапии (в том числе витаминами) параллельно с применением статинив, что снижало гипохолестеринемичну и клиническую действие последних.

Следует также пам »ятати, что женщины с гиперхолестеринемия, перенесших ИМ, должны придерживаться определенных диетических рекомендаций. Однако низькожирова, гипохолестеринемична диета дает больше эффекта у мужчин, чем у женщин [25].

Курение

Курение становится все более распространенным среди молодого населения Западной Европы - как мужчин, так и женщин, и это становится растущей проблемой здравоохранения »я. И если раньше этот ФР был значительно более распространенный в мужской популяции [41], то на сегодня все больше молодых женщин и подростков курят. Кроме того, женщины, которые начинают курить, реже покидают эту привычку, чем мужчины, поскольку боятся увеличения веса после прекращения курения.

На сегодняшний день когорта женщин, которые курят, спивставима по численности с мужским. Доказано, что никотин изменяет метаболизм эстрогенов [13, 27], как результат - низкий уровень эстрогенов у женщин, которые курят, по сравнению с тех, которые не курят. Гипоестрогения причиной преждевременной менопаузы, которая в свою очередь повышает риск ИБС. Продемонстрирован высокий уровень ИБС и более негативное липидный спектр крови у женщин, которые курят, особенно значимым является курение более 20 сигарет в сутки [34]. Риск ИБС у женщин, которые курят, в 6 раз превышает некурящих. Но даже те, что курят совсем немного (1-4 сигареты ежедневно), имеют в 2 раза выше уровень риска ИБС, чем те, которые не курят вовсе, причем это больше проявляется в когорте молодых женщин [59]. Количество сигарет, випалюються течение дня, тесно коррелирует с риском ИМ и других фатальных проявлений ИБС.

Преждевременная ИБС у женщин в возрасте 45-55 лет ассоциируется одновременно с большой частотой курения, абдоминальной типом распределения подкожно-жировой клетчатки, повышением ТГ и ХС ЛПНГ [6].

Пассивное курение и курении «облегченных» сигарет также является опасным в плане риска ИБС у женщин. Курение сигарет способствует не только атеросклероза коронарных сосудов - прогрессирование кальцификации аорты коррелирует с количеством сигарет, випалюються ежедневно. Отказ от многолетнего курения уменьшает, но не устраняет риск ИБС и кальцификации аорты [60].

Учитывая высокий процент женщин, которые курят, борьба с курением может стать важнейшим популяционных мероприятием, которое будет способствовать снижению заболеваемости ИБС в женской популяции [13, 34].

Артериальная гипертензия

У женщин АГ является по значимости таким же ФР, как и у мужчин [7, 18]. Риск, вызванный гипертензией, увеличивается с возрастом, а у пременопаузальних женщин наличие АГ увеличивает риск смертности от ИБС в 10 раз.

Еще примерно 20-25 лет назад общепринятой была мысль о том, что у женщин, особенно старших, допустимы высшие уровни артериального давления (АО), и что гипертензия в этой группе не обов »язково должна корректироваться. Однако последующие исследования выявили тесную взаемозв »язок между повышенным АО и ИБС у женщин [26, 33, 52]. Изолированная систолическим гипертензия преобладает среди женщин старшего возраста (примерно 30% женщин в возрасте за 65 лет) и приводит к значительной потере эластичности сосудистой стенки, в этих женщин наблюдается повышенный риск смертности от инсульта и ИБС.

Ранняя менопаузы этажн »связана с ростом диастолическим АО. Гормонзаминна терапия (ГЗТ) эстрогенами преимущественно снижает уровень АО в постменопаузальних женщин, особенно у тех, у кого начальное давление был повышен незначительно.

С целью изучения вопроса, нужно ли лечить умеренную и г »которую гипертензией, был проведен мета-анализ нескольких крупных исследований по лечению АГ, при этом среди обследованных 47% составили женщины. Этот анализ показал, что снижение уровня диастолическим АО всего лишь на 6 мм рт.ст. приводит к снижению общей смертности на 21%, инсульта - на 42%, ИБС - на 14% [19]. Другой мета-анализ исследований [31, 42] также продемонстрировал снижение всех видов смертности среди женщин с АГ, получавших антигипертензивне лечения, по сравнению с теми, которые не лечились, однако эти исследования не проводились с целью сравнения женского и мужского когорты, а потому не были рандомизированные между данными группами.

Три крупных дослидженння по АГ также показали улучшения при антигипертензивний терапии у женщин, при этом результаты снижения АО в старших женщин были лучше, чем у мужчин. Результаты этих исследований показали существенное уменьшение смертности от инсультов и коронарозалежних событий у пациентов до 84-летнего возраста со смешанной или изолированной АГ [21, 45, 51].

Во многих странах женщины чаще, чем мужчины, получают в составе антигипертензивнои терапии диуретики, особенно - тиазидови. Несмотря на то, что диуретики - самый дешевый класс среди антигипертензивных препаратов 1-го ряда, его использование следует считать не особенно обоснованным у женщин, принимая во внимание повышенный уровень ХС и ХС ЛПНГ, которое наблюдается с возрастом у постменопаузальних женщин. Кроме того, следует пам »ятати о возможной синергический действие ГЗТ с некоторыми классами антигипертензивных препаратов и сходство действия эстрогенов и антагонистов кальция.

Сахарный диабет

Наличие сахарного диабета (ЦД) нивелирует защитную роль женского пола в плане возникновения ИБС. В Исследовании Здоров »я медсестер было установлено, что ЦД увеличивает риск ИБС у женщин в 7 раз, тогда как у мужчин - лишь у 4 [55]. Наличие ЦД - наиболее важный ФР ИБС в женской популяции.

Агрессивность ЦД у женщин увеличивается в несколько раз из наступленням менопаузы. При этом заболевании ухудшается восприятие эстрогенов рецепторами, что препятствует защитной их роли против возникновения ИБС в пременопаузальних женщин. Диабет может также усиливать негативные эффекты других известных ФР ИБС у женщин. Женщины с диабетом имеют более высокую заболеваемость и смертность от ИБС, чем мужчины [40, 55]. Данный факт объясняют тем, что половые гормоны влияют на метаболизм инсулина и глюкозы.

Нарушена толерантность к глюкозе является предикторами ИБС, и этот повышенный риск опосредованное через механизмы инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность индуцирует атерогенни изменения липидов и липопротеидов, что может быть особенно важным у пациентов женского пола с синдромом Х. Эстрогены могут положительно влиять на толерантность к глюкозе и вызвать другие положительные эффекты у женщин - больных синдромом Х [4].

У 3% беременных женщин развивается гестационный диабет, и он может быть маркером повышенного риска ИБС. В 1 / 3 из этих женщин позже развивается инсулин-независимый ЦД, и кроме него - АГ, гиперлипидемии с гиперхолестеринемия, изменения ЭКГ.

Избыточный вес

Избыточный вес увеличивает риск ИБС как у мужчин, так и у женщин. По результатам Buffalo Health Study, женщины с индексом массы тела от 29 и выше имеют в три раза более высокий риск ИБС, чем худые женщины [22], однако этот показатель меньше влияет на смертность от ИБС, чем на заболеваемость. Ряд исследований указывает также на то, что избыточный вес является серьезнее прогностический маркером ИБС у женщин, чем у мужчин.

Значительный вклад в увеличение риска реализуется через влияние ожирения на уровень АД, толерантность к глюкозе и уровень липидов. Однако и после исключения влияния на эти факторы являются небольшой остаточный изолированный эффект ожирения на частоту возникновения ИБС. По данным Фремингемського исследования, женщины, которые поддерживают идеальную вес, имеют на 35-60% ниже риск ИМ по сравнению с женщин, которые приобретают жающей веса.

У женщин существует взаемозв "язок между жировой тканью, синтезом эстрогенов и метаболизмом липопротеинов. Полные женщины имеют более высокий уровень естрону в сальные ткани. И хотя активность естрону значительно ниже, чем естрадиолу, он все же проявляет определенные эффекты. У полных женщин менопаузы наступает позже, чем у худых, что обеспечивает в первом больший защита от остеопороза, но, с другой стороны, способствует увеличению риска развития рака эндометрия. Эти данные указывают на то, что активность естрону проявляется по-разному среди женщин с нормальной и избыточной массой тела. И остается непонятным, как ожирение и уровни естрону влияют на риск развития ИБС.

Тип ожирения (андроидний, брюшной или центральный) является независимым ФР сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Риск ИБС значительно повышается у женщин, имеющих повышенное соотношение талия-бедра. Эти женщины преимущественно имеют инсулинорезистентность, пониженный уровень ХС ЛПВГ, гипертриглицеридемию, гипертензией, пониженный уровень половых гормон-зависимых глобулинов. Эти характеристики укладываются в понятие метаболического синдрома Х, однако прослеживается взаемозв "язок между некоторыми патогенетические механизмы и клиническими проявлениями метаболического и кардиологического синдромов Х [4, 17].

женщин с центральным типом ожирения по сравнению с тем, что имели преимущественно периферический тип, установленные высокий уровень свободного тестостерона. Женщины из брюшной типом ожирения имеют более высокий уровень антигена к активатор-ингибитора плазминогена-1 и пониженный Фибринолитическое потенциал, они также чаще курят сигареты и ведут более сидячий образ жизни, чем худые женщины. Однако нет додастатних данных о том, что снижение массы тела у женщин приводит у них к уменьшению риска ИБС [30].

Гемостаз

Относительно особенностей состояния системы гемостаза у женщин, то встречаются сообщения о том, что женщины с ИБС имеют высший уровень в плазме крови антигена фактора Виллебранда, фибриногена, чем у здоровых женщин. Фибриноген и липопротеинов а коррелируют с возникновением ИБС у женщин [36], и с наступленням менопаузы за вычетом возрастного фактора уровень фибриногена возрастает. При этом уровень фибриногена плазмы крови является высоко достоверным показателем, который существенно влиял на все конечные точки ИБС как у мужчин, так и у женщин [37, 38].

Различия в згортальний системе крови у мужчин и женщин проявляются при дестабилизации ИБС - при ИМ и нестабильной стенокардии. Кроме того, женщины в постменопаузе имеют больший риск тромбоза стентов, чем мужчины.

Большинство широкомасштабных исследований по изучению роли аспирина для первичной и вторичной профилактики ИБС было выполнено на мужчинах, тогда как свидетельство об эффективности аспирина у женщин взяты преимущественно из небольших исследований и имеет более наблюдательный, а не доказовий характер. Вместе с тем на сегодняшний день на практике подходы к применению аспирина с профилактической целью у женщин такие же, как и у мужчин. Считается обоснованным и эффективным применения низких доз аспирина (80-325 мг в сутки) для вторичной профилактики ИБС и первичной и вторичной профилактики острых коронарных синдромов у лиц со стабильными формами ИБС. Такие данные подтверждены дефкимы исследованиями. Так, результаты Исследования Здоров »я медсестер - крупного исследования по сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин - показали, что возникновение первого ИМ было ниже у женщин, принимавших низкие дозы аспирина в возрасте 50 лет и больше, по сравнению к женщинам, которые не принимали аспирин .

Меньшие экспериментальные исследования установили половые различия в действии аспирина на систему гемостаза [40, 58]. Кроме того, по данным большинства многоцентровых исследований, аспирин относится к препаратам, которые при острых коронарных синдромах (ГКС) используются реже у женщин, чем у мужчин. Очевидно, это более справедливо для женщин с сохраненной менструальной функцией в ракурсе протипоказив к назначению аспирина (нетолерантность к препарату - аллергические реакции (бронхиальная астма), неконтролируемая гипертензия, острая кровотечение, в том числе - генитоуретральна). Однако в последние годы, когда было доказано эффективность малых доз аспирина (клиническая эффективность аспирина в дозах от 75 мг до 325 мг не отличалась, в то же время, как при повышении доз возрастает риск кровотечений), безопасность применения аспирина у женщин значительно возросло.

В последние год-два в литературе с "появились некоторые протиричиви данные относительно применения аспирина при ИБС. Так, было установлено, что у больных с ИБС, принимающих аспирин, в случае возникновения острых коронарных синдромов последние имеют тяжелее клиническое течение и сопровождаются большей смертностью. Некоторые объяснения этому факту могут дать развитие толерантности к аспирина и то, что группы, в которых получит или не получают аспирин, не является однородной. И эта неоднородность склоняется в пользу не-приемников аспирина, откуда - худшие результаты среди тех, принимающих аспирин.

Обсуждается также роль новых Антитромботические средства для профилактики и лечения ИБС. Однако в целом и новейшие исследования (PURSUIT, CURE, TIMI 11B и ESSENCE) указывают на то, что тестируемая в этих исследованиях "новые" Антитромботические подходы (низкомолекулярные гепарин, антагонисты GPIIb / IIIa, и, в меньшей степени, тиенопиридин) на самом деле имеют пользу только для тех больных, которые ранее уже лечились аспирином. И, наоборот, назначение монотерапии аспирином, если он к возникновению ГКС НЕ предназначался, является достаточным антитромбоцитарним вмешательством для предотвращения життевозагрозливих ишемических событий [18].

Физическая активность

Снижение физической активности пов "язуеться с увеличенным риском для возникновения ИБС, ИМ и смертности от них. В общем значимость этого ФГ невелика, но он более достоверной влияет на женщин [20] - среди больных с ИБС у 50% женщин ведут малоподвижный образ жизни. Среди женщин пониженная физическая активность является самым распространенным ФР.

Есть много данных о том, что увеличение физической активности снижает частоту ИБС у женщин. - Прогулки пешком в течение 30-45 минут три раза в неделю снижали частоту развития ИМ у женщин на 50%, причем большее значение это имело в старших женщин. Однако трудно определить, имеет ли факт физической активности самостоятельное значение для возникновения ИБС, или он больше влияет через уменьшение веса, снижение АД, уровня ХС и частоты возникновения ЦД II типа.

Влияние физической активности на уровень липидов крови отличается у женщин в пред-и постменопаузе. В постменопаузальних женщин физические упражнения уменьшают концентрацию эндогенных эстрогенов через снижение массы жировой ткани, что может приводить к нежелательного влияния дефицита эстрогенов на уровень ХС и ХС ЛПНГ.

Психосоциальная факторы риска

Психосоциальная факторы риска отличаются между мужчинами и женщинами. На примере менеджеров одной из крупных компаний было показано, что у женщин-менеджеров при возвращении домой с работы наблюдают высокий уровень норадреналина в моче, а также повышенный пульс и АО в сравнении до менеджеров-мужчин [46]. Установлено также, что работа, на которой присутствовала психоэмоциональные напряжение, нерозумиючий босс, чувство неудовлетворенности работой, внеплановые вызовы увеличивали риск ИБС у женщин.

Доказано, что у больных ИБС сравнению к здоровой когорты наблюдается больше депрессивных состояний, больше жизненного истощения и снижения интереса к жизни, меньше способности справиться с проблемами, хуже качество жизни и меньшая вера в будущее. Депрессия этажн »связана с большим риском фатальных последствий ИБС, причем этот фактор больше действует в женской когорты. Тип особенности А имеет небольшое значение, хотя он более значимый у женщин, чем у мужчин. Есть другие данные о том, что эта характерологична особенность недостоверной уменьшает у женщин заболеваемость и смертность от ИБС [61].

Плохое материальное обеспечение, отсутствие социальной поддержки, низкий уровень образования, тяжелый физический труд, а также единственное материнство являются важными ФР ИБС у женщин [24]. Установлена также большая смертность от ИБС у одиноких женщин и тех, которые имеют малую поддержку семь »(в ведении домашнего хозяйства.

Естрогенна недостаточность и менопаузы

Одна из основных причин, почему женщины болеют ИБС на 10-15 лет позже, чем мужчины, являются гормональные различия и протекторной роль женских половых гормонов. Косвенное доказательство этого является то, что преждевременная менопаузы и оофоректомия достоверно повышают риск ИБС и ИМ у женщин [5, 8, 15].

Установлено, что у женщин распространенность ИБС зависит также от характера менструального цикла и наличии в анамнезе гинекологических внутрибрюшных полостей [9, 11]. Интересно также, что использование пероральных контрацептивов может уменьшать роль ИБС. По данным коронарографии, у женщин, которые не курят и принимают ПЕРОРАЛЬНЫЕ контрацептивы, имеют в 2 раза меньшее количество и размеры атеросклеротических бляшек сравнительно к тем, которые курят и не получают контрацептивов [36].

В своих работах [2] мы указывали на то, что постменопауза определенным образом влияет на целый ряд систем, имеющих роль в возникновении ИБС. Дефицит эстрогенов приводит к росту ХС ЛПНГ, увеличение ТГ, снижение содержания ХС ЛПВГ. Другой важный механизм возникновения ИБС - изменения системы гемостаза. Основными доказанными фактами в менопаузе является рост уровня фибриногена, VII фактора свертывания, ингибитора тканевого активатор плазминогена, продукции тромбоксану.

Рядом исследователей обоснованно, что в пременопаузи эстрогены проявляют протекторной влияние на сосудистый тонус, эндотелиальная функция, должны антиишемичну действие, причем последнее доказано экспериментально с внутришньокоронарним введением естрадиолу [44, 48, 53].

С учетом положительных воздействий эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и ФР ИБС, а также роста ИБС в менопаузе и при естрогенний недостаточности было логичным предположить, что применение гормонзаминнои терапии (ГЗТ) в менопаузе может способствовать первичной и вторичные профилактике ИБС у женщин [10]. В зв »язку с этим был проведен ряд многоцентровых исследований по влиянию ГЗТ на возникновение, течение и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. И результаты их, к сожалению, не оправдали ожиданий.

По данным многоцентровых исследований HERS, ERA, WEST [56, 57], сообщается об увеличении риска острых сосудистых событий при ИБС и АГ у женщин в период менопаузы в течение 1 года после назначения ГЗТ, однако в дальнейшем (очевидно - за счет метаболических эффектов ) начинает проявляться позитивное влияние заменяемых терапии, и в период от 1 года до 4-5 лет женщины, получающих ГЗТ, имеют более низкую смертность от острых проявлений как ИБС, так и АГ. Вместе с тем результаты указанных исследований заставляют делать более взвешенные выводы относительно возможности применения ГЗТ для первичной и вторичной профилактики ИБС.

Относительно роли ГЗТ во вторичной профилактике ИБС, то рекомендации достаточно категоричны:

*
не стоит начинать ГЗТ у женщин с установленной ИБС для ее профилактики,
*
решение о том, следует ли продолжать ГЗТ женщинам, которым впервые выявлена ИБС, должно базироваться на других некардиальних эффектах ГЗТ и желании пациентки,
*
у женщин, у которых во время приема ГЗТ развились острые сосудистые подиии, следует прекращать ГЗТ. Повторное допризначення ГЗТ должно решаться.

Возможности первичной профилактики ИБС посредством ГЗТ также дискутируются и рекомендациии по этому поводу на сегодняшний день имеют следующий вид:

*
имеющихся на сегодня данных недостаточно для окончательных выводов по установлению роли ГЗТ в первичной профилактике ИБС,
*
окончательные заключения относительно ГЗТ и первичной профилактики ИБС будут известны после окончания некоторых исследований,
*
начало ГЗТ должно основываться на установленных некардиальних показах до ее назначения.

Однако, по нашему мнению [2], такие выводы на сегодня не являются окончательными, поскольку дизайн указанных исследований не был достаточно корректен (средний возраст женщин на момент начала ГЗТ - 60-70 лет, большой время от начала менопаузы до начала ГЗТ - более 10 лет, не тщательно подобранные дозы и виды компонентов ГЗТ, особенно - вид прогестагенив, которые имеют способность нивелировать положительное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систем). В последние годы обсуждается также использование низких доз эстроген-прогестероновои терапии для коррекции менопаузальних нарушений, что дает возможность при сохранении положительных воздействий ГЗТ получать меньше побочных эффектов.

Следовательно, снижение уровня эстрогенов с параллельными атерогеннимы изменениями липидного спектра крови является естественным, уникальным фактором риска ИБС у женщин, однако влияние на этот ФГ посредством ГЗТ требует дальнейшего изучения.

Заключение

Важно понимать, что факторы риска ИБС у мужчин и женщин отличаются. Наиболее значимыми среди ФР у женщин следует считать ЦД и предыдущую историю ИБС, важными являются АГ, атерогенни изменения липопротеидов и курение. Меньшую агрессивность проявляют стрессы, семейный характер ИБС, избыточный вес и низкая физическая активность.

Понимание и знание ФГ важны для того, чтобы путем снижения действия этих факторов проводить первичную и вторичную профилактику ИБС. Доказано, что важным для женщин является прекращение курения, уменьшение веса, увеличение физической активности, а также адекватный контроль АД, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и гипергликемии. Возможным, но недостаточно доказанным является снижение эмоционального стресса и влияние на содержание женских половых гормонов, и дальнейшие исследования в этом плане должны дать ответы на существующие вопросы.