До последнего времени считалось, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) - болезнь мужчин среднего возраста, в связи с чем большинство широкомасштабных исследований проводилось в мужской когорте. Поэтому нацеленность как врачей, так и пациенток относительно выявления ИБС у женщин значительно занижены, что способствует значительной гиподиагностици данной патологии в женской популяции.
В целом женщины болеют ИБС на 10-15 лет позже, чем мужчины. Вместе с тем в настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни населения ИБС, в том числе - ее острые проявления - становятся все более характерными и частыми для женщин. И в связи с общим постаринням населения на сегодня ИБС является наиболее важной причиной смертности и инвалидности среди женщин старшего возраста, значительно превышая эти показатели при раке молочной железы.
Пациентки с ИБС - женщины имеют существенные различия в клинической картине заболевания, у них наблюдаются определенные особенности диагностики, что при низкой нацеленности на эту патологию создает еще большие диагностические трудности. Другая проблема - то, что в основном рекомендации по лечению ИБС получены для больных мужского пола, и не до конца известно, могут ли полученные данные екстраполюватись в женскую популяцию.
Значимость для прогноза и течения ИБС факторов риска (ФР) этой патологии, эффективность их контроля для первичной и вторичной профилактики также отличается у мужчин и женщин. Кроме того, существуют ФР ИБС, которые являются уникальными для женщин - гипоестрогения, особенно - в менопаузе.
Исходя из этого, авторы поставили цель привлечь внимание кардиологов, терапевтов, врачей семейной медицины к проблеме ИБС у женщин. И данная публикация будет первой среди ряда предложенных нами для Украинского кардиологического журнала статей по данному вопросу. В ней мы делаем попытку с »выяснить значимость различных ФР ИБС в женской популяции, их отличие по сравнению к мужчинам и проанализировать эффективность контроля этих ФР для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин. Итак, последовательно остановимся на наиболее распространенных и значимых ФР.
Пол
Сама мужской пол является ФГ более ранней ИБС. Пременопаузальни женщины благодаря соответствующему эстроген-прогестероновому фона имеют эндогенный защита от ИБС. Эту защиту несколько меньше проявляется у тех женщин, которые больны сахарным диабетом и курят, очевидно - за счет большей агрессивности гипергликемии и курение. Женщины возраста до 60-70 лет имеют меньший риск ИБС, чем мужчины, а ИМ происходит у них в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. После 60-70 лет риск ИБС сравнивается у мужчин и женщин.
По нашим данным (анализ 218 карт стационарных больных с ИМ, из них 56 - женщин), также наблюдался рост частоты инцидентов болезни с возрастом мужчины достигали пика заболеваемости на 6-м десятке жизни, а женщины - после 70 лет. До 40-летнего возраста ИМ встречался исключительно у мужчин, а после 40 лет у женщин регистрировались лишь отдельные случаи ИМ. В возрастной декаде до 50 лет женщины болели крайне редко - в 10 раз меньше, чем мужчины. На шестом десятке жизни наблюдалось постепенное выравнивание распространенности ИМ в обеих группах.
Наследственность
Хорошо известно, что наличие преждевременной ИБС в семье увеличивает риск заболеваемости эту патологию у мужчин. У женщин семейный характер ИБС также является независимым ФР, хотя значимость его ниже, чем у мужского пола. Наличие раннего ИМ у одного из родителей увеличивает относительный риск ИБС у женщин в 2,8 раза.
Гиперлипидемии
Влияние уровня липидов и липопротеидов крови на возникновения ИБС у женщин изучены значительно меньше, чем у мужчин. Кроме того, большинство исследований по липидзнижуючий терапии проводились в основном на мужчинах. А поскольку липидный профиль у женщин и мужчин значительно отличается, трудно определить, справедливые результаты указанных исследований и для женщин.
До возраста наступлення менопаузы холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛП НГ) ниже у женщин, чем у мужчин. После наступлення менопаузы уровень ХС ЛП НГ начинает расти, и позже становится выше, чем у мужчин. Уровни триглицериидв (ТГ) и в частности - липопротеинов а также возрастают, тогда как концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛП ВГ) снижается после менопаузы. В целом же в женской популяции уровень ХС ЛПВГ остается высоким на протяжении всей жизни. Повышение уровня ХС ЛПНГ после менопаузы может быть связана со снижением активности рецепторов к ХС ЛПНГ. Снижается также активность фермента печеночной липазы со снижением уровня эстрогенов, что также может влиять на концентрацию ХС ЛПВГ.
Среди показателей липидного обмена наиболее значимым фактором риска ИБС у женщин считается низкий уровень ХС ЛПВГ. Высокий уровень общего ХС и триглицеридов (ТГ) одинаково предусматривают развитие ИБС у представителей обоих полов, хотя некоторые исследователи отмечают большую значимость повышения ТГ для женщин. Высокий уровень ТГ часто пов »связана с другими факторами риска - избыточным весом, стрессами, употреблением алкоголя. Содержание ХС ЛПНГ является мощным предикторами развития ИМ у женщин.
На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что 17b-estradiol имеет прямой понижающий эффект на ХС ЛПНГ. Много данных указывают на то, что эстрогены и статины имеют несколько подобные эффекты не только на липидный спектр крови, но и на другие последствия естрогеннои недостаточности - остеопороз с переломами костей. Кроме того, есть сообщения о аддитивний эффект этих двух классов по влиянию на показниккы липидного обмена.
Что касается вторичной профилактики ИБС у женщин, то в некоторые багатоцентрови исследования включают достаточное количество женщин, для того чтобы можно было сделать определенные выводы. В одном из исследований - EXCEL, - было показано, что ловастатином не проявляет половых различий при действии у мужчин и женщин по воздействию на ХС ЛПНГ, ТГ и уровни ХС ЛПВГ. Крупным исследованием, которое изучали влияние симвастатину на весомые конечные точки - смертность, реинфаркты, сердечно-сосудистые подиии, было 4S. В него были включены лишь 700 женщин с ИМ и стенокардией, чего было недостаточно для изучения влияния препарата на смертность. Относительно реинфарктив и новых сердечно-сосудистых событий, то было продемонстрировано их существенное снижение у женщин, принимавших симвастатин.
Недавно завершилось одно из крупнейших исследований было включено более 20 тысяч пациентов) по эффективности симвастатину для профилактики коронарных и других событий у людей с повышенным риском их (АГ, ЦД, имеющаяся ИБС) - Heart Protection Study (HPS). В плане обсуждаемой нами тематике исследование ценно тем, что среди обследованных было более 5 тысяч женщин, что дает возможность делать заключения для женской популяции. Длительная терапия симвастатином (5 лет) оказалась эффективной в плане снижения коронарной смертности, других фатальных сосудистых событий, а также случаев ИМ и реваскуляризаций. Положительное влияние симвастатину был отмечен для всех категорий обследованных (независимо вди возраста, пола, уровня холестерина), однако субанализ показал более значимую эффективность препарата у женщин по сравнению с мужчинами. По нашему мнению, этот факт является логичным и может объясняться тем, что гиполипидемична терапия статинамы у женщин с эффектами и механизмом действия напоминает действие эстрогенов - естественных гиполипидемичних середникив, а потому женщины проявляют большую восприимчивость такой терапии.
Результаты HPS являются ценными также в плане трактовки вопроса о целесообразности гиполипидемичнои терапии статинамы у женщин для первичной профилактики ИБС, а также относительно ее использования при нормальных уровнях холестерина, давая положительный ответ на эти оба вопроса.
Вспоминая о результатах HPS, нельзя не упомянуть о другом направление исследования - сравнение эффективности витаминотерапии (витамином Е и С) и плацебо для тех же конечных точек. Как и можно было ожидать, ссылаясь на результаты других ранее проведенных исследований, витаминотерапия не имеет никакого положительного влияния по сравнению с плацебо в плане первичной и вторичной профилактики ИБС, хотя не было продемонстрировано и негативных ее результатов. Однако последние небольшие клинические исследования начали указывать на нецелесообразность проведения антиоксидантного терапии (в том числе витаминами) параллельно с применением статинив, что снижало гипохолестеринемичну и клиническую действие последних.
Следует также пам »ятати, что женщины с гиперхолестеринемия, перенесших ИМ, должны придерживаться определенных диетических рекомендаций. Однако низькожирова, гипохолестеринемична диета дает больше эффекта у мужчин, чем у женщин 25].
Курение
Курение становится все более распространенным среди молодого населения Западной Европы - как мужчин, так и женщин, и это становится растущей проблемой здравоохранения »я. И если раньше этот ФР был значительно более распространенный в мужской популяции 41], то на сегодня все больше молодых женщин и подростков курят. Кроме того, женщины, которые начинают курить, реже покидают эту привычку, чем мужчины, поскольку боятся увеличения веса после прекращения курения.
На сегодняшний день когорта женщин, которые курят, спивставима по численности с мужским. Доказано, что никотин изменяет метаболизм эстрогенов 13, 27], как результат - низкий уровень эстрогенов у женщин, которые курят, по сравнению с тех, которые не курят. Гипоестрогения причиной преждевременной менопаузы, которая в свою очередь повышает риск ИБС. Продемонстрирован высокий уровень ИБС и более негативное липидный спектр крови у женщин, которые курят, особенно значимым является курение более 20 сигарет в сутки 34]. Риск ИБС у женщин, которые курят, в 6 раз превышает некурящих. Но даже те, что курят совсем немного (1-4 сигареты ежедневно), имеют в 2 раза выше уровень риска ИБС, чем те, которые не курят вовсе, причем это больше проявляется в когорте молодых женщин 59]. Количество сигарет, випалюються течение дня, тесно коррелирует с риском ИМ и других фатальных проявлений ИБС.
Преждевременная ИБС у женщин в возрасте 45-55 лет ассоциируется одновременно с большой частотой курения, абдоминальной типом распределения подкожно-жировой клетчатки, повышением ТГ и ХС ЛПНГ 6].
Пассивное курение и курении «облегченных» сигарет также является опасным в плане риска ИБС у женщин. Курение сигарет способствует не только атеросклероза коронарных сосудов - прогрессирование кальцификации аорты коррелирует с количеством сигарет, випалюються ежедневно. Отказ от многолетнего курения уменьшает, но не устраняет риск ИБС и кальцификации аорты 60].
Учитывая высокий процент женщин, которые курят, борьба с курением может стать важнейшим популяционных мероприятием, которое будет способствовать снижению заболеваемости ИБС в женской популяции 13, 34].
Артериальная гипертензия
У женщин АГ является по значимости таким же ФР, как и у мужчин 7, 18]. Риск, вызванный гипертензией, увеличивается с возрастом, а у пременопаузальних женщин наличие АГ увеличивает риск смертности от ИБС в 10 раз.
Еще примерно 20-25 лет назад общепринятой была мысль о том, что у женщин, особенно старших, допустимы высшие уровни артериального давления (АО), и что гипертензия в этой группе не обов »язково должна корректироваться. Однако последующие исследования выявили тесную взаемозв »язок между повышенным АО и ИБС у женщин 26, 33, 52]. Изолированная систолическим гипертензия преобладает среди женщин старшего возраста (примерно 30% женщин в возрасте за 65 лет) и приводит к значительной потере эластичности сосудистой стенки, в этих женщин наблюдается повышенный риск смертности от инсульта и ИБС.
Ранняя менопаузы этажн »связана с ростом диастолическим АО. Гормонзаминна терапия (ГЗТ) эстрогенами преимущественно снижает уровень АО в постменопаузальних женщин, особенно у тех, у кого начальное давление был повышен незначительно.
С целью изучения вопроса, нужно ли лечить умеренную и г »которую гипертензией, был проведен мета-анализ нескольких крупных исследований по лечению АГ, при этом среди обследованных 47% составили женщины. Этот анализ показал, что снижение уровня диастолическим АО всего лишь на 6 мм рт.ст. приводит к снижению общей смертности на 21%, инсульта - на 42%, ИБС - на 14% 19]. Другой мета-анализ исследований 31, 42] также продемонстрировал снижение всех видов смертности среди женщин с АГ, получавших антигипертензивне лечения, по сравнению с теми, которые не лечились, однако эти исследования не проводились с целью сравнения женского и мужского когорты, а потому не были рандомизированные между данными группами.
Три крупных дослидженння по АГ также показали улучшения при антигипертензивний терапии у женщин, при этом результаты снижения АО в старших женщин были лучше, чем у мужчин. Результаты этих исследований показали существенное уменьшение смертности от инсультов и коронарозалежних событий у пациентов до 84-летнего возраста со смешанной или изолированной АГ 21, 45, 51].
Во многих странах женщины чаще, чем мужчины, получают в составе антигипертензивнои терапии диуретики, особенно - тиазидови. Несмотря на то, что диуретики - самый дешевый класс среди антигипертензивных препаратов 1-го ряда, его использование следует считать не особенно обоснованным у женщин, принимая во внимание повышенный уровень ХС и ХС ЛПНГ, которое наблюдается с возрастом у постменопаузальних женщин. Кроме того, следует пам »ятати о возможной синергический действие ГЗТ с некоторыми классами антигипертензивных препаратов и сходство действия эстрогенов и антагонистов кальция.
Сахарный диабет
Наличие сахарного диабета (ЦД) нивелирует защитную роль женского пола в плане возникновения ИБС. В Исследовании Здоров »я медсестер было установлено, что ЦД увеличивает риск ИБС у женщин в 7 раз, тогда как у мужчин - лишь у 4 55]. Наличие ЦД - наиболее важный ФР ИБС в женской популяции.
Агрессивность ЦД у женщин увеличивается в несколько раз из наступленням менопаузы. При этом заболевании ухудшается восприятие эстрогенов рецепторами, что препятствует защитной их роли против возникновения ИБС в пременопаузальних женщин. Диабет может также усиливать негативные эффекты других известных ФР ИБС у женщин. Женщины с диабетом имеют более высокую заболеваемость и смертность от ИБС, чем мужчины 40, 55]. Данный факт объясняют тем, что половые гормоны влияют на метаболизм инсулина и глюкозы.
Нарушена толерантность к глюкозе является предикторами ИБС, и этот повышенный риск опосредованное через механизмы инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность индуцирует атерогенни изменения липидов и липопротеидов, что может быть особенно важным у пациентов женского пола с синдромом Х. Эстрогены могут положительно влиять на толерантность к глюкозе и вызвать другие положительные эффекты у женщин - больных синдромом Х 4].
У 3% беременных женщин развивается гестационный диабет, и он может быть маркером повышенного риска ИБС. В 1 / 3 из этих женщин позже развивается инсулин-независимый ЦД, и кроме него - АГ, гиперлипидемии с гиперхолестеринемия, изменения ЭКГ.
Избыточный вес
Избыточный вес увеличивает риск ИБС как у мужчин, так и у женщин. По результатам Buffalo Health Study, женщины с индексом массы тела от 29 и выше имеют в три раза более высокий риск ИБС, чем худые женщины 22], однако этот показатель меньше влияет на смертность от ИБС, чем на заболеваемость. Ряд исследований указывает также на то, что избыточный вес является серьезнее прогностический маркером ИБС у женщин, чем у мужчин.
Значительный вклад в увеличение риска реализуется через влияние ожирения на уровень АД, толерантность к глюкозе и уровень липидов. Однако и после исключения влияния на эти факторы являются небольшой остаточный изолированный эффект ожирения на частоту возникновения ИБС. По данным Фремингемського исследования, женщины, которые поддерживают идеальную вес, имеют на 35-60% ниже риск ИМ по сравнению с женщин, которые приобретают жающей веса.
У женщин существует взаемозв "язок между жировой тканью, синтезом эстрогенов и метаболизмом липопротеинов. Полные женщины имеют более высокий уровень естрону в сальные ткани. И хотя активность естрону значительно ниже, чем естрадиолу, он все же проявляет определенные эффекты. У полных женщин менопаузы наступает позже, чем у худых, что обеспечивает в первом больший защита от остеопороза, но, с другой стороны, способствует увеличению риска развития рака эндометрия. Эти данные указывают на то, что активность естрону проявляется по-разному среди женщин с нормальной и избыточной массой тела. И остается непонятным, как ожирение и уровни естрону влияют на риск развития ИБС.
Тип ожирения (андроидний, брюшной или центральный) является независимым ФР сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Риск ИБС значительно повышается у женщин, имеющих повышенное соотношение талия-бедра. Эти женщины преимущественно имеют инсулинорезистентность, пониженный уровень ХС ЛПВГ, гипертриглицеридемию, гипертензией, пониженный уровень половых гормон-зависимых глобулинов. Эти характеристики укладываются в понятие метаболического синдрома Х, однако прослеживается взаемозв "язок между некоторыми патогенетические механизмы и клиническими проявлениями метаболического и кардиологического синдромов Х 4, 17].
женщин с центральным типом ожирения по сравнению с тем, что имели преимущественно периферический тип, установленные высокий уровень свободного тестостерона. Женщины из брюшной типом ожирения имеют более высокий уровень антигена к активатор-ингибитора плазминогена-1 и пониженный Фибринолитическое потенциал, они также чаще курят сигареты и ведут более сидячий образ жизни, чем худые женщины. Однако нет додастатних данных о том, что снижение массы тела у женщин приводит у них к уменьшению риска ИБС 30].
Гемостаз
Относительно особенностей состояния системы гемостаза у женщин, то встречаются сообщения о том, что женщины с ИБС имеют высший уровень в плазме крови антигена фактора Виллебранда, фибриногена, чем у здоровых женщин. Фибриноген и липопротеинов а коррелируют с возникновением ИБС у женщин 36], и с наступленням менопаузы за вычетом возрастного фактора уровень фибриногена возрастает. При этом уровень фибриногена плазмы крови является высоко достоверным показателем, который существенно влиял на все конечные точки ИБС как у мужчин, так и у женщин 37, 38].
Различия в згортальний системе крови у мужчин и женщин проявляются при дестабилизации ИБС - при ИМ и нестабильной стенокардии. Кроме того, женщины в постменопаузе имеют больший риск тромбоза стентов, чем мужчины.
Большинство широкомасштабных исследований по изучению роли аспирина для первичной и вторичной профилактики ИБС было выполнено на мужчинах, тогда как свидетельство об эффективности аспирина у женщин взяты преимущественно из небольших исследований и имеет более наблюдательный, а не доказовий характер. Вместе с тем на сегодняшний день на практике подходы к применению аспирина с профилактической целью у женщин такие же, как и у мужчин. Считается обоснованным и эффективным применения низких доз аспирина (80-325 мг в сутки) для вторичной профилактики ИБС и первичной и вторичной профилактики острых коронарных синдромов у лиц со стабильными формами ИБС. Такие данные подтверждены дефкимы исследованиями. Так, результаты Исследования Здоров »я медсестер - крупного исследования по сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин - показали, что возникновение первого ИМ было ниже у женщин, принимавших низкие дозы аспирина в возрасте 50 лет и больше, по сравнению к женщинам, которые не принимали аспирин .
Меньшие экспериментальные исследования установили половые различия в действии аспирина на систему гемостаза 40, 58]. Кроме того, по данным большинства многоцентровых исследований, аспирин относится к препаратам, которые при острых коронарных синдромах (ГКС) используются реже у женщин, чем у мужчин. Очевидно, это более справедливо для женщин с сохраненной менструальной функцией в ракурсе протипоказив к назначению аспирина (нетолерантность к препарату - аллергические реакции (бронхиальная астма), неконтролируемая гипертензия, острая кровотечение, в том числе - генитоуретральна). Однако в последние годы, когда было доказано эффективность малых доз аспирина (клиническая эффективность аспирина в дозах от 75 мг до 325 мг не отличалась, в то же время, как при повышении доз возрастает риск кровотечений), безопасность применения аспирина у женщин значительно возросло.
В последние год-два в литературе с "появились некоторые протиричиви данные относительно применения аспирина при ИБС. Так, было установлено, что у больных с ИБС, принимающих аспирин, в случае возникновения острых коронарных синдромов последние имеют тяжелее клиническое течение и сопровождаются большей смертностью. Некоторые объяснения этому факту могут дать развитие толерантности к аспирина и то, что группы, в которых получит или не получают аспирин, не является однородной. И эта неоднородность склоняется в пользу не-приемников аспирина, откуда - худшие результаты среди тех, принимающих аспирин.
Обсуждается также роль новых Антитромботические средства для профилактики и лечения ИБС. Однако в целом и новейшие исследования (PURSUIT, CURE, TIMI 11B и ESSENCE) указывают на то, что тестируемая в этих исследованиях "новые" Антитромботические подходы (низкомолекулярные гепарин, антагонисты GPIIb / IIIa, и, в меньшей степени, тиенопиридин) на самом деле имеют пользу только для тех больных, которые ранее уже лечились аспирином. И, наоборот, назначение монотерапии аспирином, если он к возникновению ГКС НЕ предназначался, является достаточным антитромбоцитарним вмешательством для предотвращения життевозагрозливих ишемических событий 18].
Физическая активность
Снижение физической активности пов "язуеться с увеличенным риском для возникновения ИБС, ИМ и смертности от них. В общем значимость этого ФГ невелика, но он более достоверной влияет на женщин 20] - среди больных с ИБС у 50% женщин ведут малоподвижный образ жизни. Среди женщин пониженная физическая активность является самым распространенным ФР.
Есть много данных о том, что увеличение физической активности снижает частоту ИБС у женщин. - Прогулки пешком в течение 30-45 минут три раза в неделю снижали частоту развития ИМ у женщин на 50%, причем большее значение это имело в старших женщин. Однако трудно определить, имеет ли факт физической активности самостоятельное значение для возникновения ИБС, или он больше влияет через уменьшение веса, снижение АД, уровня ХС и частоты возникновения ЦД II типа.
Влияние физической активности на уровень липидов крови отличается у женщин в пред-и постменопаузе. В постменопаузальних женщин физические упражнения уменьшают концентрацию эндогенных эстрогенов через снижение массы жировой ткани, что может приводить к нежелательного влияния дефицита эстрогенов на уровень ХС и ХС ЛПНГ.
Психосоциальная факторы риска
Психосоциальная факторы риска отличаются между мужчинами и женщинами. На примере менеджеров одной из крупных компаний было показано, что у женщин-менеджеров при возвращении домой с работы наблюдают высокий уровень норадреналина в моче, а также повышенный пульс и АО в сравнении до менеджеров-мужчин 46]. Установлено также, что работа, на которой присутствовала психоэмоциональные напряжение, нерозумиючий босс, чувство неудовлетворенности работой, внеплановые вызовы увеличивали риск ИБС у женщин.
Доказано, что у больных ИБС сравнению к здоровой когорты наблюдается больше депрессивных состояний, больше жизненного истощения и снижения интереса к жизни, меньше способности справиться с проблемами, хуже качество жизни и меньшая вера в будущее. Депрессия этажн »связана с большим риском фатальных последствий ИБС, причем этот фактор больше действует в женской когорты. Тип особенности А имеет небольшое значение, хотя он более значимый у женщин, чем у мужчин. Есть другие данные о том, что эта характерологична особенность недостоверной уменьшает у женщин заболеваемость и смертность от ИБС 61].
Плохое материальное обеспечение, отсутствие социальной поддержки, низкий уровень образования, тяжелый физический труд, а также единственное материнство являются важными ФР ИБС у женщин 24]. Установлена также большая смертность от ИБС у одиноких женщин и тех, которые имеют малую поддержку семь »(в ведении домашнего хозяйства.
Естрогенна недостаточность и менопаузы
Одна из основных причин, почему женщины болеют ИБС на 10-15 лет позже, чем мужчины, являются гормональные различия и протекторной роль женских половых гормонов. Косвенное доказательство этого является то, что преждевременная менопаузы и оофоректомия достоверно повышают риск ИБС и ИМ у женщин 5, 8, 15].
Установлено, что у женщин распространенность ИБС зависит также от характера менструального цикла и наличии в анамнезе гинекологических внутрибрюшных полостей 9, 11]. Интересно также, что использование пероральных контрацептивов может уменьшать роль ИБС. По данным коронарографии, у женщин, которые не курят и принимают ПЕРОРАЛЬНЫЕ контрацептивы, имеют в 2 раза меньшее количество и размеры атеросклеротических бляшек сравнительно к тем, которые курят и не получают контрацептивов 36].
В своих работах 2] мы указывали на то, что постменопауза определенным образом влияет на целый ряд систем, имеющих роль в возникновении ИБС. Дефицит эстрогенов приводит к росту ХС ЛПНГ, увеличение ТГ, снижение содержания ХС ЛПВГ. Другой важный механизм возникновения ИБС - изменения системы гемостаза. Основными доказанными фактами в менопаузе является рост уровня фибриногена, VII фактора свертывания, ингибитора тканевого активатор плазминогена, продукции тромбоксану.
Рядом исследователей обоснованно, что в пременопаузи эстрогены проявляют протекторной влияние на сосудистый тонус, эндотелиальная функция, должны антиишемичну действие, причем последнее доказано экспериментально с внутришньокоронарним введением естрадиолу 44, 48, 53].
С учетом положительных воздействий эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и ФР ИБС, а также роста ИБС в менопаузе и при естрогенний недостаточности было логичным предположить, что применение гормонзаминнои терапии (ГЗТ) в менопаузе может способствовать первичной и вторичные профилактике ИБС у женщин 10]. В зв »язку с этим был проведен ряд многоцентровых исследований по влиянию ГЗТ на возникновение, течение и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. И результаты их, к сожалению, не оправдали ожиданий.
По данным многоцентровых исследований HERS, ERA, WEST 56, 57], сообщается об увеличении риска острых сосудистых событий при ИБС и АГ у женщин в период менопаузы в течение 1 года после назначения ГЗТ, однако в дальнейшем (очевидно - за счет метаболических эффектов ) начинает проявляться позитивное влияние заменяемых терапии, и в период от 1 года до 4-5 лет женщины, получающих ГЗТ, имеют более низкую смертность от острых проявлений как ИБС, так и АГ. Вместе с тем результаты указанных исследований заставляют делать более взвешенные выводы относительно возможности применения ГЗТ для первичной и вторичной профилактики ИБС.
Относительно роли ГЗТ во вторичной профилактике ИБС, то рекомендации достаточно категоричны:
*
не стоит начинать ГЗТ у женщин с установленной ИБС для ее профилактики,
*
решение о том, следует ли продолжать ГЗТ женщинам, которым впервые выявлена ИБС, должно базироваться на других некардиальних эффектах ГЗТ и желании пациентки,
*
у женщин, у которых во время приема ГЗТ развились острые сосудистые подиии, следует прекращать ГЗТ. Повторное допризначення ГЗТ должно решаться.
Возможности первичной профилактики ИБС посредством ГЗТ также дискутируются и рекомендациии по этому поводу на сегодняшний день имеют следующий вид:
*
имеющихся на сегодня данных недостаточно для окончательных выводов по установлению роли ГЗТ в первичной профилактике ИБС,
*
окончательные заключения относительно ГЗТ и первичной профилактики ИБС будут известны после окончания некоторых исследований,
*
начало ГЗТ должно основываться на установленных некардиальних показах до ее назначения.
Однако, по нашему мнению 2], такие выводы на сегодня не являются окончательными, поскольку дизайн указанных исследований не был достаточно корректен (средний возраст женщин на момент начала ГЗТ - 60-70 лет, большой время от начала менопаузы до начала ГЗТ - более 10 лет, не тщательно подобранные дозы и виды компонентов ГЗТ, особенно - вид прогестагенив, которые имеют способность нивелировать положительное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систем). В последние годы обсуждается также использование низких доз эстроген-прогестероновои терапии для коррекции менопаузальних нарушений, что дает возможность при сохранении положительных воздействий ГЗТ получать меньше побочных эффектов.
Следовательно, снижение уровня эстрогенов с параллельными атерогеннимы изменениями липидного спектра крови является естественным, уникальным фактором риска ИБС у женщин, однако влияние на этот ФГ посредством ГЗТ требует дальнейшего изучения.
Заключение
Важно понимать, что факторы риска ИБС у мужчин и женщин отличаются. Наиболее значимыми среди ФР у женщин следует считать ЦД и предыдущую историю ИБС, важными являются АГ, атерогенни изменения липопротеидов и курение. Меньшую агрессивность проявляют стрессы, семейный характер ИБС, избыточный вес и низкая физическая активность.
Понимание и знание ФГ важны для того, чтобы путем снижения действия этих факторов проводить первичную и вторичную профилактику ИБС. Доказано, что важным для женщин является прекращение курения, уменьшение веса, увеличение физической активности, а также адекватный контроль АД, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и гипергликемии. Возможным, но недостаточно доказанным является снижение эмоционального стресса и влияние на содержание женских половых гормонов, и дальнейшие исследования в этом плане должны дать ответы на существующие вопросы.
Сообщения
