Алгоритм микроекологичнои коррекции основных биотипив детей первого года жизни

Решение проблемы сохранения здоровья детей на уровне лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения в современных улов предусматривает определение главных управляемых и неуправляемых факторов, механизмов их отрицательного воздействия на детский организм, создание прогностический алгоритмов его нарушений и разработку системы мер, направленную на профилактику патологических изменений, начиная с антенатальном периода развития [1,3,13].

Ситуация, которая складывается сегодня в педиатрии и микробиологии, требует пересмотра стратегии и тактики классической медицины, направленных на уничтожение микрофлоры, и концентрации внимания на восстановлении дружественных взаимоотношений с положительными микроорганизмами, о оздоравливающее действие которых приобретен значительное количество убедительных данных. Итак, современная наука и клиника имеют достаточные возможности для возвращения нации микроекологичного здоровья [2,4,17].

Несмотря на наличие определенного экспериментального и клинического опыта, многочисленные вопросы микробной экологии остаются неопределенными или крайне противоречивыми. Немало дискуссий вызывают взгляды на причинно-следственные связи расстройств в микробной системе, методы и средства поддержания и восстановления микроекологичного среды у пациентов с различной патологией. Предметом особенно острой полемики является вопрос оптимального видового сектора и биологических особенностей пробиотические бактерий, их количества и продолжительности применения [1,2,13].

Полученные нами данные свидетельствуют, что нарушения микробного пейзажа не только осложняют течение заболеваний и ускоряют их хронизацию, но и снижают адаптационные возможности и общий уровень здоровья этой категории детей [9,11].

Анализ состояния здоровья у детей первого года жизни с нарушением микробиот основных биотипив показал достоверно более высокую частоту заболеваний, в первую очередь инфекционной природы (94,4%) функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (82,9%), алиментарное зависимых состояний (95,5%), аллергических (или псевдо аллергических) процессов (29,7%), чем у здоровых детей.

Результаты наших наблюдений за детьми раннего возраста в ДУ «Институт ПАГ АМН Украины» подтверждают целесообразность разработки новых подходов и усовершенствование существующих средств биотерапевтичнои коррекции в связи с их недостаточной пробиотические эффективностью, непрочной эффектом полученного результата, что вызывает необходимость в коррекции дозы и повторе курсов лечения.

Целью работы была разработка системы микроекологичнои коррекции организма детей первого года жизни для улучшения их состояния здоровья и физического развития.

Результатам выполненного нами комплекса клинических, микробиологических, иммунологических, биохимических исследований подтверждено, что дисбиоз кишечника у детей первого года жизни сопровождается выраженными реакциями общего и местного иммунитета, качественными и количественными нарушениями цитопротекторних свойств слизистой барьера кишечника. Выраженные изменения состава микрофлоры сочетаются у них со снижением показателей устойчивости слизистой барьера и рН [9].

Анализ публикаций и собственных исследований позволяет утверждать, что успех терапии дисбиозу кишечника у детей в основном определяется комплексным подходом к этой проблеме с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка и, что чрезвычайно важно, клинической картины, стадии и характера течения основного заболевания [3,5,8] .

В основу предлагаемой системы профилактики и лечения нарушений микробиоценозов у детей положены особенности их патогенеза, клинического течения и диетотерапии:

*
последовательная микробиологическая коррекция должна начинаться у беременных и внедряться у матерей-кормилица при определении критерия женщин групп риска развития дисбиозив в их новорожденных;
*
создание физиологической микробиоты у новорожденных является одним из важнейших механизмов их адаптации к условиям окружающей среды, что определяет необходимость контроля и поддержки направленного заселения основных биотипив с первых дней жизни;
*
у детей на искусственном вскармливании преимущество имеет (при прочих равных условиях) применение продуктов функционального питания, которые не только обеспечивают ребенка сбалансированными пищевыми нутриентамы, наиболее приближенными к составу грудного молока, но и имеют оздоровлюючи и имунорегуляторни свойства, прежде всего, путем оптимизации микроекологичного статуса кишечника;
*
длительность лечения, суточная доза и необходимость поддерживающих (протирецидивних) средств коррекции микробиоценоза целесообразно определять, основываясь на степени прогнозируемого риска или тяжести клинико-бактериологических симптомов дисбиозу;
*
биотерапевтични средства, применяемые у детей особенно в первые месяцы жизни, должны быть безопасными, качественными и эффективными.

Учитывая представление о значимости еубиозу матери как источника еубиозу ребенка большое значение приобретают профилактика и лечение дисбиотичних состояний у беременных и рожениц для профилактики патологической микробной колонизации новорожденных и грудных детей.

Проведенными исследованиями установлено, что у 98,6% женщин с экстрагенитальный и акушерской патологией дети имеют проявления дисбиозив основных биотипив.

Такая ситуация обуславливается тем, что распространение перинатальных инфекций, наличие хронических воспалений экстрагенитальный заболеваний приводит к длительной персистенция в таких женщин вирулентным, резистентных к лечению бактериальных штампов, которые могут передаваться при контакте от матери к ребенку и еще на ранних этапах филогенезу нарушать формирование аутохтонних симбиозе.

Можно предположить, что у данного контингента беременных вероятное существование генетического детерминированного несовершенного местного иммунитета или морфофункциональных дефектов основных составляющих приепителиальних структур, которые могут быть определяющими в формировании цитопротекторних механизмов и адгезивных свойств анаэробной флоры в парах «роженица-новорожденный».

Мы считаем также, что в реализации проблемы улучшения здоровья новорожденных и детей первых месяцев жизни большое значение имеют мероприятия по улучшению здоровья беременных и рожениц, обеспечения перинатальных, внутрибрюшных и постнатальном инфекциями, составление благоприятных социально-экономических и экологических условий для формирования у новорожденного физиологических биоценозов, а также поддержка их состава и функций и впредь.

Обоснованными следует считать мероприятия и образовательные программы по подготовке беременной до родов и лактации, а именно:

*
Комплексное обследование беременной для определения наличия хронических очагов инфекции, предупреждения их обострений и санации;
*
Определение алиментарного статуса беременной и его коррекция (сбалансированное питание полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами, микроэлементами).
*
Пропаганда естественного вскармливания на всех этапах (женская консультация, родильный дом, детская поликлиника), в основу которых следует положить материалы курса ВОЗ / ЮНИСЕФ «Консультирование матерей относительно грудного вскармливания» (1990).
*
Контроль степени антигенными нагрузки организма беременной женщины (частота острых инфекционных или рецидивов хронических вирусно-бактериальных заболеваний, интенсивность бактериального засев ротоглотки, кожи, кишечника, влагалища).
*
Профилактически-лечебные мероприятия, направленные на коррекцию микробиоценозов основных биотипив (курсы пробиотические терапии, особенно в последнем триместре беременности).

Теория иммунологической толерантности к нормальной микрофлоры о восприятии новорожденной ребенком микроорганизмов матери как «своих» подтверждает целесообразность внедрения системы целенаправленных мер по профилактике и коррекции микроекологичних нарушений у детей, мы рекомендуем начинать не с момента рождения, а с 1-м триместре беременности и циклически продолжать течение всего внутрибрюшинно периода [13].

После родов женщинам с высоким риском развития дисбиозив, кормящая грудью, целесообразно продолжать курсы мультикомпонентних пробиотиков в течение 20 дней каждые 3 месяца.

Проведено определение состояния здоровья детей, родившихся с высоким риском развития дисбиозу, доказало наличие частых осложнений течения периода ранней неонатальной адаптации: коньюгацийна желтуха - у 56,5%, дисфункции ЖКТ (зригування, метеоризм, неустойчивые испражнения) имели место в 42,8%, сердечно-сосудистые расстройства - в 32,9%, токсическая эритема - у 27,3%, синдром дыхательных расстройств - у 14,2%, гипогликемических синдром - у 22,9%, нарушение терморегуляции - в 16, 7% новорожденных.

Особую группу составляют дети, рожденные в условиях «оксидазного стресса». Именно в этой группе развиваются тяжелые симптомы дезадаптации, требующих соответствующего лечения в отделениях интенсивной терапии, где в отсутствие постоянного контакта с матерью возникало заселения организма новорожденного нозокомиальною микрофлорой. Изменения фаз формирования нормальной микробиологической среды в этих детей наблюдались при реализации факторов перинатального риска на фоне десметаболичних расстройств, нарушение циркуляции пищевого тракта в условиях гипоксии при функциональной незрелости процессов пищеварения и дисфункции основных регулирующих систем.

Исходя из изложенного, можно утверждать, что перинатальная профилактика непосредственного заселения биотипив новорожденного потенциальными патогенами имеет существенное значение, поскольку сложившиеся дисбиозы трудно поддаются коррекции и способствуют увеличению контингента детей, а затем и взрослых с хроническими инфекционными заболеваниями эндогенного характера в различных локусов организма.

Поэтому принципиальным, на наш взгляд, является начало биотерапевтичнои коррекции с первых дней жизни как за счет пропаганды грудного вскармливания, так и применение пробиотические продуктов и препаратов.

Полученные нами данные доказывают, что дети с наличием патологических биоценозов как в штучном, так и на грудном вскармливании имеют более высокий индекс заболеваемости в течение первого года жизни, чем здоровые дети. Так количество заболеваний на одного ребенка при искусственном вскармливании составляла 2,98, а на грудном - 2,21 за год.

Наряду с нарушениями функциональной активности ЖКТ, формирование алиментарнозалежних состояний и аллергических процессов у этой категории детей удерживается высокая частота инфекционных заболеваний ЖКТ, дыхательной системы, ЛОР-органов, кожи.

Результатам исследования установлено, что у детей с дисбиозом кишечника количество секреторного иммуноглобулин А, меняется профиль сывороточных циотокинив, что розцинювалося нами как иммунодефицитные состояния. В этих условиях персистенция транзиторная микрофлоры в открытой биосистеми пищевого тракта может приводить к периодическому неконтролируемого увеличения ее концентрации, повышение вирулентным и адгезивных свойств на фоне любых интеркурентних заболеваний, что вызывает угрозу здоровье ребенка и нуждается в поддержке физиологической микробиоты течение определенного периода.

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей групп риска могут быть связаны, с одной стороны, с низким среднесуточный алиментарным поступлением защитных факторов с молоком матери, с другой - с чрезмерным их разрушением в условиях нарушения микробиоценоза и цитопротекторних свойств кишечнике ребенка. При объединении их с существующей в популяции мультитрофологичною недостаточностью косвенно снижаются адаптационные возможности младенцев и формируются патологические микробные симбиоз основных биотипив.

Результатом этих процессов является то, что грудное вскармливание не обеспечивает этой категории детей в достаточной иммунной защиты.

Вместе с тем доказано, что у 52,5% из экстрагенитальный и акушерской патологией имеют снижение лактацийнои функции, что вызывает необходимость раннего применения у этого контингента детей искусственных смесей [6].

В случае необходимости в такого контингента детей обоснованным является назначение продуктов функционального питания. Концепция рационального, сбалансированного питания, основанной на вековых принципах потребности в пищевых веществах и энергии, позволит связать воедино особенности питания и микробные процессы, возникающие в организме здоровых и больных детей. Преимуществом такого подхода является физиологичнисть, не токсичность и отсутствие вредного воздействия на организм ребенка [11,15,17].

Наиболее распространенным сегодня является способ проведения направленной микрознои колонизации кишечника с помощью молочнокислых продуктов и биопрепаратов, содержащих живые организмы - пробиотики. Разработаны и широко используются в практической медицине и диетологии пробиотические кисломолочные продукты и биопрепараты (жидкие и сухие лиофилизовани) на основе двух, трех и больше штампов, полезных для человеческого организма бактерий. Теперь пробиотики - продукты и биопрепараты широко вошли в клиническую и профилактическую педиатрии, неонатологии, акушерства, гинекологии и другие области медицины.

Актуальность и перспективность пробиотикотерапии не вызывает сомнений, особенно в эпоху кризиса антибиотикотерапии и развития тотальной мультифакторнои резистентности патогенных бактерий к антибактериальных препаратов.

Наряду с этим, на наш взгляд, многочисленные вопросы пробиотикотерапии остаются дискутабельнимы:

*
низкая конкурентоспособность существующих пробиотические штампов относительно патогенной или потенциально-патогенной флоры, высокая чувствительность к действию компонентов агрессивного кишечного среды (соляная кислота, желчные кислоты, протеолитических ферментов), приводящие к гибели почти 80-90% пробиотические штампов,
*
низкий коэффициент адгезии и неспособность достичь в активном состоянии приепителиального слоя,
*
низкая колонизацийна резистентность и пролиферативной активность.

Наш опыт показывает, что положительный клинико-бактериологический эффект монокомпонентних пробиотиков, к сожалению, имеет место только у 15,0% детей, у остальных - терапевтического эффекта не отмечалось или он был кратковременный со следующими рецидив.

В пределах одного штампа или вида микрофлоры невозможно сконцентрировать пробиотические свойства, сложившиеся в многокомпонентных и полифункциональные микроекологичний системе здорового человека. Поэтому на современном этапе развития микробиологии целесообразным является использование поликомпонентних пробиотиков, получившие высокую позитивную оценку различных по специальности клиницистов. Разработка метода конструирования пробиотиков в виде длительное мутуалистичних симбиоз, безусловно, является значительным прогрессом бактериотерапии.

Современные мультипробиотиков включают концентрированная биомассу живых клеток мультикомпонентного симбиоза пробиотические бактерий: бифидобактерий (Bifidobacterium bifidum, B.longum, B.infantis, В. breve, B.adolescentis), лактобактерий (Lactobacillus acidophillus, L. casei, L.plantarum, L.fermentum , L.gasseri, L.brevis), молочнокислых стрептококков (Lactococcus lactis, Streptococcus salivarius ssp. thermophilus) и пропионовокисли бактерии видов Propionibacterium freudenreichii ssp. Shermanii [5,6].

Пробиотические волокна, которые могут быть включены в терапию детей как в составе смеси для изготовления, так и с препаратами (лактулозы), создают оптимальный рН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, подавляют рост потенциально патогенных микроорганизмов, способствующих быстрому восстановлению микроекологичного статуса через нормализацию индигеннои микрофлоры: бифидо-и лактобактерий [18]. Теоретически недостатками их применения могут считаться неконтролируемое закислення кишечного среды и возможна пролиферация не только физиологической БЛ-флоры, но и других сахаролитичних бактерий.

С учетом изложенного для поддержки и коррекции микрофлоры рациональным сегодня является комплексное, системное и / или последовательное применение биотерапевтичних мероприятий. Это позволит предупредить возможные негативные последствия пребиотичних волокон за счет поддержания популяции физиологической анаэробной флоры.

Кисломолочные продукты (КМП) на основе високоадаптованои молочной смеси в мире последних исследований рекомендуется добавлять к рационов детей не более 50% рекомендованного объема, так как большое их количество может вызывать нарушения кислотно-щелочного баланса и функций ЖКТ (зригування). Существуют и возрастные ограничения: большинство авторов считают нецелесообразным назначать високоадаптовани КМП не раньше 1-2 месяца жизни.

Неадаптовани КМП рекомендуется вводить в рацион детей с 10 месяцев, потому что они могут приводить к нарушениям азотисного баланса, кислотно-щелочной равновесия, заболеваний ЖКТ, почек, диапедезних кровотечений в слизистой кишечника [12].

Учитывая подобный состояние проблемы, мы считаем целесообразным назначать пробиотические терапию Пульсовый (курсовыми) достаточно высокими дозами (1011 КУО / г) в течение 20-30 дней с последующими протирецидивнимы курсами каждые 3-4 месяца.

Продолжительность профилактически-лечебного курса должна определяться не только полученным клинико-бактериологическим эффектом, но и сроком восстановления иммунного статуса организма хозяина и регенерационных свойствами его эндотелия (3-6 месяцев).

Установленная нами наличие иммунодефицита у детей с дисбиозом доказывает также осторожное отношение к применению атипичной, потенциально патогенной пробиотические микрофлоры, что может иметь нежелательные последствия. Поэтому одним из определяющих принципов пробиотикотерапии должна быть не только их антидисбиозна эффективность, но и безусловная безопасность.

Итак, эффективная коррекция дисбиозив невозможна без рационального подхода к использованию биопрепаратов, основой которого является дифференциальный выбор, адекватность схемы использования, интенсивности и продолжительности курсов применения соответственно степени тяжести клинико-бактериологических проявлений дисбиозив.

С целью обобщения опыта ведущих ученых и собственных исследований нами предложен алгоритм системы мероприятий по проведению биотерапевтичнои коррекции.

Изучение анамнестичних данных у детей с кишечным дисбактериозом позволило выявить факторы, которые могут быть определяющими для развития микробных бисбиозив и создать математическую модель, которая помогает улучшить прогнозирование возникновения микроекологичних нарушений для проведения соответствующей целенаправленной их профилактики и дифференциального применения.

При обработке данных на ЭВМ из 50 наиболее значимых факторов в соответствии с разработанной карты отобрано 7 переменных Х, который больше всего влияют на распределение детей в группы, в которых прогнозируется возникновение микробных дисбиозив: Х6-количество членов семьи, проживающих вместе с ребенком; Х13-отягощенный акушерский анамнез; х16-наличие инфекционных заболеваний в постнатальном периоде; Х20-характер лактации; Х35-наличие и характеристика абдоминальной болевого синдрома; Х36-наличие функциональных дисфункций ЖКТ; х41-наличие патологических примесей в копрограми.

Полученные цифровые значения подставляют в соответствующие формулы для подсчета F1, F2

F1 = -45,75 + 7,47 Х35 + 9,08 х41 + 5,45 Х36 + 0,48 Х20 - 1,39 Х13 + 3,7 бХ16 + 6.41Х [1]

F, = -7,44 + 0,18 Х35 + 2,92 х41 + 0,88 Х36 + 3,32 Х20 + 0,19 Х13 + 0,72 х16 + 4,43 Х6 [2], где

* F - вероятность перехода в группу здоровых;
* F2 - вероятность перехода в группу с дисбиозом;
* X - факторы риска;
* - 45,75 [1] и - 7,44 [2] - два постоянных свободных члены указанных формул.

При F1 F2 такую вероятность считают отсутствовать.

Если F1 <; F2, находят уровень вероятности возникновения дисбиозу по формуле 3:

F = 1 / (ekl + ek2) [3], где

* Е - экспонента, равный 2,718;
* K1 - разница между меньшей и большей величиной;
* K2 - константа, равная 0 (поэтому е = 1).

Величины еkl и ek2 определяют с помощью табличных показателей функции е-х.

При F1> 0,75 прогнозируют высокий уровень вероятности возникновения дисбиозу, при F1 от 0,45 до 0,6 уровень вероятности возникновения дисбиозу считают средним, а при F1 менее 0,6 - низкая.

Всем новорожденным с первых дней жизни целесообразно прогнозирования степени риска развития нарушений микробиоты.

При высоком риска дисбиозу:

*
при грудном вскармливании - протирецидивни курсы пробиотикотерапии каждые 3 месяца продолжительностью 20-30 дней матери и ребенка;
*
при искусственном вскармливании - назначать смеси, которые имеют положительное влияние на поддержание физиологической константы микробиоты кишечника.

По нашему мнению, более перспективным является использование високоадаптованих молочных смесей с добавлением пробиотические волокон (олигосахаридив или лактулозы), что при длительном использовании более безопасные и физиологические. Параллельно для этой категории детей также необходимо проводить протирецидивни курсы пробиотикотерапии каждые 3 месяца продолжительностью 20-30 дней.

Для детей с низким прогнозируемым риском развития нарушений микробиоты на грудном вскармливании можно ограничиться назначением курсов протибиотикив женщине-кормилицы, а при искусственном - использовать смеси с пребиотичнимы волокнами.

Динамические наблюдения за этим контингентом детей, клинико-бактериологические исследования и контроль рН фекалий необходимо проводить конце неонатального периода, перед проведением прививок и введением прикормив (в 1,3 и 5-6 месяцев).

При отсутствии клинической симптоматики, бактериологических признаков дисбиозу, нормальный рН фекалий - провождения биотерапевтичнои коррекции.

При наличии клинических проявлений «кишечного синдрома», частых инфекционных заболеваний, рецидивов основного заболевания, бактериальной и пищевой гиперсенсибилизации, микробного дисбиози III-IV степени дальнейшую биотерапевтичну коррекцию следует проводить по схеме лечения детей с высоким риском дисбиозу.

Залогом успешной биотерапии у таких детей будут меры, направленные на ускорение регенерации мукоцелюлярного покрова кишечника, повышение ферментативной активности и улучшение метаболизма желчных кислот, местного иммунитета. При превышении концентрации оппортунистических флоры более lg6.7 КУО / х параллельно с микроекологичною терапией целесообразно проводить адекватный курс лечения антимикробный препаратами.

При наличии существенного загрязнения кишечной среды (рН> 6,4) для повышения жизнедеятельности нормофлоры и создание комфортных условий для ее пролиферации наряду с применением продуктов функционального питания (олигосахариды, коротколанцюжковые жирные кислоты и др.) и пробиотиками возникает необходимость в дополнительном назначении препаратов лактулозы по 5-10 мл / сут в течение 7-10 дней с постепенным уменьшением до полной отмены в течение 5-6 недель.

Итак, дано теоретическое обобщение позволяет оптимизировать методы клинического применения последних достижений микробной экологии и является обоснованием для решения научной задачи - повышение эффективности профилактики и лечения микроэкологичных нарушений у детей начиная с первых дней жизни. Рациональное применение накопленного опыта и его внедрения в практику может стать одним из основных направлений в реализации проблемы улучшения здоровья детского населения.