Гендерная Кардиология: ОСНОВНЫЕ согласованной позиции ЕВРОПЕЙСКОГО Кардиологический ОБЩЕСТВА

Общеизвестно, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин. В Европе около 55% в структуре общей смертности среди представителей женского пола вызванные этим недугом, особенно ишемической болезнью сердца и инсультом.

Однако, к сожалению, риск сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин недооценивается из-за убеждения, что женщины «защищены» от ишемической болезни сердца (ИБС). Недоусвидомлюеться тот факт, что хотя женщины в течение детородного возраста имеют меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний, он все-таки значительно увеличивается после менопаузы, в результате в значительной мере вне поля зрения остаются те факторы риска (ФР), которые можно контролировать, а это в свою очередь делает женщин уязвимыми к развитию инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти.

Еще одним важным фактом является то, что в последние годы, когда стандарты лечения, следование руководства и рекомендациям стали нормой медицинской практики, все чаще возникает другая проблема - сохранение в условиях стандартизации индивидуальных подходов к ведению больного с учетом имеющейся у него сопутствующей патологии, возраста, пола и т. д.

Эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний У ЖЕНЩИН

При рассмотрении всех компонентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обнаружено, что мужская смертность от ИБС составляет 21%, а женская - 23%, тогда как инсульт относительно чаще становится причиной смерти среди женщин, чем мужчин (18 и 11% соответственно), наряду с другими ССЗ (15% у женщин, 11% - у мужчин). Соответственно смертность от инсульта занимает третье место у мужчин и второе - у женщин. Для сравнения заметим, что смертность от рака молочных желез, которой традиционно уделяют значительно большее внимание, составляет лишь 3% всей смертности.

Понятно, что женская и мужская склонность к ССЗ возрастает с возрастом. Кроме того, с увеличением продолжительности жизни, особенно у женского пола, пропорция больных ССЗ значительно возрастает. Характерно, что в младших возрастных группах доминирование ССЗ среди женщин является более низким по сравнению с мужчинами, но при достижении старшего возраста половые особенности меньше влияют на появление заболевания. Независимо от возраста у мужчин наблюдается несколько чаще выявления заболевания инсульт.

Возможны половые особенности в отношении реакции на лечение и недостаточное привлечение женщин к клиническим исследованиям с сердечно-сосудистой патологии.

Была выдвинута мысль о влиянии половых различий на клинические проявления ССЗ и ответа на терапию, что может улучшить само определение, диагностике ССЗ и увеличить эффективность применения терапевтических и диагностических приемов.

Реакция на лечение у женщин по сравнению с мужчинами также может отличаться благодаря различным уровням эндогенных половых гормонов, меньшей массе тела и большей соотношению жировых клеток. Было продемонстрировано половое различие действия энзимов, участвующих в метаболизме лекарственных зособив, а также меньшую скорость течения клубочковой фильтрации, которая влияет на выведение лекарств.

Самый важный пример, который подтверждает необходимость принимать во внимание половые особенности в реакции на сердечно-сосудистую терапию, заключается в изучении влияния ацетилсалициловой кислоты на первоначальное предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Метаанализ данных исследования среди женщин, проведенный Womеn's Health Study, а также анализ результатов исследований, проведенных среди мужчин без наличия сердечных заболеваний в анамнезе, показали, что аспиринотерапия уменьшает риск инсульта, но не предотвращает развитие инфаркта миокарда у женщин. Зато у мужчин ацетилсалициловой кислоты снижает риск инфаркта миокарда с незначительным увеличением риска развития инсульта. Такие причины неоднозначного воздействия ацетилсалициловой кислоты на женскую и мужскую пол до сих пор не были выяснены, но подобные открытия имеют важное клиническое значение и подчеркивают важность соответствующего привлечения представителей женского пола до клинических исследований.

Поэтому в последние годы сформировалось общее убеждение, что половые различия в ответе на лечение следует обращать больше внимания. Клинические исследования следует проводить таким образом, чтобы получать исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с половыми различиями. К протоколов исследований нужно включать заключительные выводы относительно половых особенностей, избегая таким образом ограничений, которые предусматривают постанализы. Целесообразно также применять постанализы для создания гипотез и их последующего экспериментального подтверждения. Примером риска, который несет в себе постанализ, являются данные исследования DEFINITE, которые показали незначительный эффект имплантированные кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКИ) для предупреждения общей смертности среди женщин. Дальнейшая оцинюка данных выявила, что у женщин наблюдалась значительно больше, чем у мужчин, смертность от неаритмичних факторов, поэтому в данном случае ИКИ были эффективными в предотвращении аритмичним роковым последствиям.

Исследуя проблемы половой дифференциации, можно применить две стратегии: первая заключается в равномерному привлечении к клинических исследований как мужского, так и женского пола, с целью получения статистически значимых результатов. Вторая - в включении только женщин, по примеру «Women's Health Study», для определения специфических лечебных стратегий в женской популяции. Оба подхода имеют преимущества и недостатки, и поэтому будет целесообразно выбирать ту стратегию, которая максимально обеспечит исследования определенной проблемы.

Риск сердечно-Сосуды ЗАБОЛЕВАНИЙ с гендерными ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Доминирование факторов риска и их контроль в женского и мужского пола.

Идентификация ФР и их контроль благодаря профилактическим мероприятиям способствовала уменьшению количества ССЗ и, соответственно, смертности как среди женщин, так и среди мужчин. Поскольку распространенность ФР ССЗ остается достаточно высокой, следует принимать активные меры для первичной и вторичной профилактики заболеваний.

Было показано, что доминирование ФР в разных возрастных группах отличаются у мужчин и женщин.

Возраст является важным ФР во всей популяции, но у женщин ССЗ развиваются на 10 лет позже, чем у мужчин, чаще всего связывают с влиянием половых гормонов и их различной динамикой в период Андро-и менопаузы.

Возраст, в котором появляются ФР ССЗ, также отличается у мужчин и женщин.

Так, у большинства женщин гипертензия появляется по достижении 45 лет. Кроме того, у женщин старшего возраста изолирована систолическим гипертензия является наиболее распространенной формой гипертензии. Было продемонстрировано, что контроль любых форм гипертензии может уменьшить риск ИБС и инсульта среди представителей обоих полов, однако этот анализ был проведен в исследованиях с привлечением меньшего количества женщин, поэтому такие данные менее обоснованы.

Серьезным ФР ССЗ для женщин и мужчин является табакокурения. Хотя оно более распространено среди мужчин, уменьшение употребления табака является менее заметным и труднее достигается у женщин. Увеличивает общий сердечно-сосудистый риск у женщин, которые курят, применение оральных контрацептивов.

Общие уровни холестерина у женщин достигают пика в возрасте между 55 и 60 лет, примерно на 10 лет позже, чем у мужчин. У представителей обоих полов повышенные уровни холестерина ассоциируются с увеличением риска ССЗ. Применение липидознижувальних средств, особенно статинив, уменьшает риск как у мужчин, так и у женщин. Однако доказано, что большее количество женщин в зоне высокого риска не получает эффективного лечения и не достигает целевого уровня холестерина.

Что касается диабета, то увеличение его доминирование происходит одинаково как у мужчин, так и у женщин. У женщин с диабетом риск смертности от ИБС значительно больший, чем у мужчин. Однако если смертность спричинюеться другими сердечно-сосудистыми ФР, то половые особенности не играют значительной роли.

Ожирение является доминирующей болезнью мужчин по достижению 45-летнего возраста, а у женщин - после этого возраста. Риск ССЗ увеличивается у пациентов с центральным ожирением через другие сопроводительные ФР или заболевания, которые часто имеются у женщин с ожирением. Кроме того, метаболический синдром, который определяется наличием 3 или более ФР, в частности центрального ожирения, чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин с ИБС.

ГОРМОНЗАМИННА терапия в период менопаузы и сердечно-сосудистой РИСК

Сегодня гормонзаминна терапия (ГЗТ) применяется для снятия менопаузальних симптомов, а в некоторых странах - для профилактики постменопаузального остеопороза. В составе ГЗТ используют эстрогены без или с добавлением прогестерона или прогестинив (его синтетических аналогов). Эстрогены вводят на регулярной основе в форме таблеток, пластырей, геля, подкожных имплантанты или внутришньоносових спреев.

Прогестины употребляют как в виде таблеток и пластырей, так и локально - в виде внутриматочную средств. Прогестерон применяют в форме таблеток и суппозиториев. Основное действие прогестерона и прогестинив заключается в предотвращении или отзыве естерогеннои пролиферации ендометриальних тканей, поэтому прогестины, как правило, не употребляют женщины, которым проводили гистеректомию. Хотя ендометриальни эффекты различных прогестинив являются схожими, их метаболические эффекты могут отличаться.

Потеря яечникових гормонов при менопаузе неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистые ФР. Однако последние клинические эксперименты отношении одной формы ГЗТ в фиксированном составе - комбинированной терапии пролонгированным конским эстрогеном - не показали положительного результата по предотвращению сердечно-сосудистого риска. Поскольку увеличение риска ССЗ и онкоускладнень наблюдается при длительном применении ГЗТ, для успешного преодоления менопаузальних симптомов будет целесообразно применять более короткий курс лечения. Поэтому на сегодня ГЗТ не рекомендуется женщинам в постменопаузальних периодах для кардиопротекции, но остается место для ее применения при лечении ранних симптомов менопаузы и для профилактики остеопороза. Объясним тот факт, что существуют несоответствия между конечными результатами масштабного двустороннего исследования WHI, которые определили относительную вреде употребления НЕ эстрогена, а скорее прогестину (медроксипрогестерону ацетата). Невозможность клинических исследований выявить положительные эффекты влияния ГЗТ на ССЗ, которые были установлены предыдущими экспериментальными и клиническими исследованиями, можно объяснить возрастной несоответствием отбора, а также несоответствием подбору ГЗТ относительно дозировки и, возможно, - типа стероидов. Вероятно, тромбогенез и сосудистое ремоделювання испытывают вредного воздействия на начальном этапе использования ГЗТ, тогда как метаболические ФР и артериальная функция получают положительный эффект позже. Компоненты ГЗТ значительно отличаются по метаболическим, а следовательно, и за сердечно-сосудистыми эффектами. С целью определения идеальной дозы, типа курса назначения и продолжительности ГЗТ для достижения максимального сердечно-сосудистого эффекта необходимо проводить дальнейшие исследования.

СТАТЕЙ ОСОБЕННОСТИ В ДИАГНОCТУВАННИ И ЛЕЧЕНИИ Ишемическая болезнь сердца

В нескольких исследованиях было проанализировано клинические проявления ИБС относительно половых особенностей. Доказано, что женщины более склонны испытывать нетипичен грудной боли, жаловаться на боль в животе, удушье и непонятную усталость. Поскольку сердечные приступы у женщин встречаются в более старшем возрасте, чем у мужчин, они часто сопровождаются заболеваниями, которые могут маскировать симптомы сердечного приступа. Кроме того, ишемия у женщин, как правило, часто бывает бессимптомного и соотношение недиагностованого инфаркта миокарда преобладает именно у них. С другой стороны, некоторые диагностические тесты или процедуры могут иметь неточные, хибнопозитивни результаты, которые остаются вне поля зрения врачей, сердечный приступ или инсульт может быть недиагностованим до определенного момента, нанося затем серьезных осложнений. Погрузочные стресс-тесты, которые часто используют для диагностики ИБС, могут давать менее точные результаты у женщин, а у молодых женщин с низкой вероятностью ИБС погрузочных стресс тест довольно часто может показать хибнопозитивний результат. Наоборот, односудинна ИБС, будучи более распространенной среди женщин, может не проявляться во время погрузочно стресс-теста.

Стенокардия

Эпидемиологические исследования населения на наличие стенокардии показывают ее одинаковое выявления у мужчин и женщин, в результате ограничивается дальнейшее исследование роли половых особенностей в диагностическом подходе и лечении стабильной стенокардии. Единым реестром, который исследует влияние половых особенностей на разных этапах лечения стабильной стенокардии от первоначального исследования до реваскуляризации, является Euro Heart Survey of Stable Angina. В этом исследовании, проведенном в 2002-2004 гг среди пациентов со стабильной стенокардией, женщины составляли 42% от всех 3 779 привлеченных лиц.

Установлено, что меры первичной профилактики (ацетилсалициловой кислотой или статином) проводятся у женщин значительно реже. Такая же ситуация с вторичной профилактикой ИБС среди пациентов с ИБС, которая подтверждена ангиография, женщины, в отличие от мужчин, не проходят оптимального курса профилактического лечения на первом году. Кроме того, в подгруппе с подтвержденным диагнозом ИБС у женского пола существует больший риск смерти и инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда И ОСТРЫЙ коронарные Синдромы

Исследования острых коронарных синдромов (ГКС) в 12 000 пациентов, проведенное в GUSTO II, показало, что как ГКС, так и ФР (гипертензия, диабет и гиперхолестеринемия) преобладают у женщин старшего возраста. Однако у большего количества женщин с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обнаружены незначительные изменения крупных коронарных сосудов, что объясняет важную роль микроваскулярнои эндотелиальная дисфункции или нестенотичного атеросклероза по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования. Исследование ГКС более 10 000 пациентов, проведенное в Heart Survey, показало, что у женщин в возрасте до 65 лет выявлено больше случаев нестабильной стенокардии и меньше - инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, однако наблюдается равномерное распределение диагнозов между женщинами и мужчинами после 65 лет. Установлено также, что женщины после 65 лет с ST-инфарктом миокарда значительно реже проходили реперфузийну терапию. Именно у женщин старше 65 лет как осложнения ГКС чаще наблюдалась сердечная недостаточность (СН), что объясняет большую Госпитальная смертность у женщин.

Половые особенности проявления сердечной недостаточности

СН одинаково распространена у представителей обоих полов, однако половые особенности влияют на ее проявления. Количество проявлений СН увеличивается с годами, но у мужчин она диагностируется в относительно младшем возрасте, тогда как у женщин СН проявляется после 75 лет. Поскольку продолжительность жизни у женщин больше, очевидно, такая тенденция будет расти в будущем.

Гипертензия и ИБС являются самыми распространенными этиологическими факторами СН среди мужчин и женщин, но женщины-гипертоники имеют большую склонность к ее развитию, чем мужчины. Даже с учетом других ФР, пациенты-женщины с диабетом более подвержены риску появления СН. Хотя ИБС реже выявляется у женщин с СН, чем у мужчин, после инфаркта миокарда риск СН больше у женщин.

Среди женщин из СН наблюдается тенденция к большей наличии симптомов и чаще госпитализации. Вместе с тем коэффициент выживания при СН у женщин выше, чем у мужчин.

Половое-дифференцированные показатели реакции на терапию СН являются недостаточными, а в Европейских рекомендациях ничего не говорится об этом подход относительно лечения СН. Постанализ исследования DIG показал, что у женщин смертность преобладала среди тех лиц, которые употребляли дигоксином сравнению с плацебо, чего не наблюдалось у мужчин. Вероятно, такой эффект в отношении смертности вызван ниже Почечный клиренс дигоксина у женщин.

Данные исследования СН Euro Heart Survey показали, что в практике европейских врачей Няма существенных отличий по лечению СН. Частота применения ингибиторов ангиотензинперетворювального фермента (ИАПФ), блокаторов ангиотензинових рецепторов (БАР) и β-блокаторов (ББ) примерно одинакова у женщин и мужчин, тогда как лишь небольшое количество женщин, в отличие от мужчин, употребляющих спиронолактон.

Недостаточность доказательств влияния половых особенностей на лечение СН ограничивается не только фармакологические средства, но и аппаратными методами лечения. В крупных клинических исследованиях (MADIT II, COMPANION, SCDHeFT) относительно ИКИ в группу СН было привлечено соответственно лишь 16, 23 и 31% женщин. Так же и результаты CARE-HF базировались на исследовании лиц, среди которых 26% составляли женщины.

ВЫВОДЫ

Конференция Европейского общества по кардиологии дала возможность посмотреть и прокомментировать современное состояние научных знаний о ССЗ у женщин и определить необходимые действия по систематизации имеющихся и получение новых данных для медицинского сообщества. Приоритетами и рекомендациями для дальнейших клинических исследований в этом направлении являются:

1.
Недостаточное количество обобщенных данных относительно роли половых особенностей в сердечно-сосудистой терапии должна стимулировать базовые и клинические исследования для лучшего понимания половых особенностей в сердечно-сосудистой фармакологии.
2.
Хотя общие постанализы с учетом половых особенностей способствуют изучению гендерных проблем, однако существует большая потребность во внедрении целевых независимых клинических исследований за спонсирование государственными и европейскими фондовыми организациями.

Относительно приоритетов и рекомендаций для образования, проведение образовательных мероприятий с целью лучшего осознания заболеваний и смертности от ССЗ у женщин, их следует осуществлять на различных уровнях: государственных учреждений здравоохранения и их специалистов, научных обществ, ассоциаций пациентов, широких слоев населения.

Приоритеты и рекомендации для совершенствования стратификации рисков, диагностирования и лечения ССЗ у женщин:

1.
Накопление эпидемиологических данных по ССЗ и ФР у женщин разных возрастных групп в странах Европы для уточнения показателей таблиц риска, с целью предотвращения ССЗ у женщин.
2.
Совершенствование процесса оценки рисков для выявления особо опасных ФГ для женщин (например, диабет или ожирение).
3.
Проведение исследований по профилактике заболеваний с учетом половых особенностей.
4.
Внедрение проблем половой дифференциации в клинические рекомендации.
5.
Содействие применению указанных клинических рекомендаций и рекомендаций по определенной патологии при менеджменте кардиологической патологии у женщин.
6.
Анализ имеющихся данных (постанализы) на современном этапе с учетом половых особенностей.
7.
Изучение наименее исследованных участков (например инсульта, сердечной недостаточности у женщин).