Гендерная кардиология. Проекция на аритмии у женщин.

В последние годы благодаря стремительному развитию медицинской науки клиническая практика претерпит существенных изменений. С одной стороны, вследствие Ускорен продвижения доказательной медицны, быстро растет количество различных международных и отечественных руководств, что в свою очередь способствует стандартизации медицины.

Это позволяет застраховать врача от ошибочных шагов в диагностике и лечении, а пациента - лишить негативных последствий таких неудачных действий. С другой стороны, на основе стандартов лечения, в которых просто невозможно предусмотреть все разнообразие сложных клинических ситуаций, не всегда можно найти ответы на те или иные вопросы относительно конкретного пациента, в определенной мере может быть утрачен индивидуальный подход к больному, которым всегда славилась отечественная медицина . Поэтому логично, что индивидуализированы подходы к пациентам становятся все чаще необходимостью, а в последних европейских, американских и мировых руководства отдельными подразделениями выделены специальные лечебные и диагностические подходы в особых группах пациентов: детей, подростков, лиц старшего возраста, женщин, при наличии той или иной сопутствующей патологии.

Особенно активно в последние годы обсуждаются половые особенности, отличия различных заболеваний, что стало основой для формирования гендерных (половых) подходов к лечению. Особого развития приобрела гендерная кардиология, ведь различия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах у мужчин и женщин наиболее выражены именно при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Исходя из важности указанной проблемы, Европейское кардиологическое Общество (ЄКТ) на своей весенней сессии 2005 предложило новую инициативу - «Женщина в сердце» (Women at Heart). Эта инициатива акцентирует внимание медицинских работников на росте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин и способствует улучшению выявления и лечения этих заболеваний. Данная инициатива позволит лучше понять, диагностировать и лечить ССЗ у женщин.

Программа "Женщина в сердце" включает большое количество событий и мероприятий, которые проводит ЄКТ (ESC) и подчеркивает важность проблемы ССЗ у женщин. "Женщина в сердце" ставит своей целью:

*
улучшение насторожености относительно ССЗ у женщин,
*
лучшего понимания факторов риска у женщин,
*
совершенствование лечения этих женщин,
*
увеличение количества женщин, которые представлены в клинических исследованиях,
*
анализ данных ЄКТ для сравнения данных у женщин с ССЗ и мужчин.

Программа "Женщины и Сердце" будет включать ряд мероприятий, среди которых - конференции, подготовка и выпуск руководства по данной проблеме, обработка базы данных ЄКТ, четко Опишем различия в диагностике и лечении ССЗ у женщин Европы, а также данные относительно факторов риска и модификации образа жизни у женщин.

Что же одинаково в ССЗ и женщин и мужчин?

*
СЗ является главной причиной смертности как у мужчин, так и у женщин
*
СЗ, включаеть ИБС и инсульт, убивают больше людей, чем все локализации рака, хотя женщины в большей опасностью считают рак молочной железы.
*
Недооценка риска ССЗ существует не только у женщин, но и у профессионалов.
*
И не смотря на то, что у женщин эти болезни возникают позже, они часто возникают после длительного воздействия факторов риска.

Появление, развитие и результаты ССЗ у женщин видридняються от проявлений у мужчин, поэтому важно врачам знать эти отличия.

*
Во-первых, у женщин эти болезни возникают в пожилом возрасте старше (на 10 лет позже). Более позднее начало заболевания зв "заний с действием эстрогенов, выполняющих протективну роль в наступлення менопаузы, однако после ее наступлення риск развития ССЗ значительно повышается.
*
Во-вторых, симптомы у женщин часто менее выражены и менее специфические. У многих женщин развитие ССЗ является более постепенным, сопровождается нарастающей усталостью, реже развивается внезапный интенсивный боль в грудной клетке. У женщин также больше риск смерти от повторных событий и развития сердечной недостаточности.
*
Главной проблемой является не просто разница в протекании болезней, но и разница в ответе на лечение этой патологии.
*
Недостаточное количество клинических исследований, мета-анализов ССЗ у женщин влияет на недостаточную диагностику и лечение этих болезней, поэтому эта инициатива может значительно улучшить состояние этой проблемы.

Особенно четкие гендерные различия наблюдаются при ишемической болезни сердца (ИБС), в частности, относительно нарушений ритма и проводимости. Известно, что риблизно в 70% случаев смерти от ИБС наступает внезапно [2]. В 16% случаев внезапная сердечная смерть (РСС) бывает первым проявлением ИБС [1, 2]. В течение первого года после инфаркта миокарда (ИМ) умирает около 10% больных, из них больше половины - внезапно вследствие устойчивых шлуночкових нарушений ритма - шлуночковои тахикардии (ШТ) или фибриляции желудочков (ФШ).

Существуют несколько базовых Электрофизиологическое различий между мужчинами и женщинами. Женщины имеют большую ЧСС в состоянии покоя чем мужчины, что может быть объяснено в некоторой степени выше максимальной способностью выполнять физическую нагрузку у мужчин. Более того, у женщин интервала QT является длиннее, в среднем на 10-20 миллисекунд. Вышеуказанная различие не наблюдается в детстве. Во время периода полового созревания интервала QT ребят уменьшаются, в то время как они остаются такими же у девушек, приводя на мысль о том, что половые гормоны отвечают за это отличие. Эта разница продолжительности интервала QT сохраняется на протяжении всей взрослой жизни и является важным в развитии синдрома удлиненного QT при использовании некоторых медицинских препаратов, включая протиаритмични средства.

Хорошо известно, что наиболее существенным отличием между мужчинами и женщинами в плане влияния пола на аритмии является повышенный риск проаритмий у женщин по сравнению к мужчинам, вызываемых медикаментами, которые могут удлинять интервал QT. Трипотиння-мерцание желудочков (Torsades de pointes) является полиформною шлуночковою тахикардией которая возникает при наличии удлиненного интервала QT. В одном исследовании, изучавших распространенность torsades de pointes вследствие приема антиаритмических препаратов у женщин наблюдалось примерно 70% всех случаев данной аритмии, несмотря на тот факт, что на женщин приходилось лишь 44% назначений антиаритмических препаратов [1]. Базой для таких различий могут служить определенные влияния половых гормонов на потоки ионов по определенным каналам.

Основными антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, есть препараты ИА класса антиаритмикив (хинидин, прокаинамида, дизопирамид) и III класса (соталол, ибутилид, дофетилид, и со значительно меньшей выраженность - амиодарон). Именно амиодарон, можно считать, имеет преимущества перед другими антиаритмических середникамы как препарат выбора у женщин.

С другой стороны, препараты класса ИС (флекаинид, пропафенон) не вызывают увеличение интервала QT, а потому не способствуют возникновению Torsades de pointes. Практической проекцией таких различий по проаритмичних воздействий в половом отношении должна быть более пристальное внимание врачей (возможно, более обоснованная госпитализация женщин) до начала антиаритмических лечения. Кроме того, половые различия следует учитывать при выборе антиаритмических препаратов для восстановления ритма, особенно при продлен интервале QT. Данные исследований наводят на мысль о существовании гормонального механизма, включающего в себя экспрессию сердечных ионных каналов качестве основы половых различий в величине риска. Практическая ценность отношению вопросы использования вышеуказанных антиаритмических препаратов заключается в решении вопроса госпитализации для инициации лечения антиаритмических препаратами. Вследствие повышенного риска у женщин, пол пациента должна считаться одним из факторов, которые необходимо принимать во внимание при решении вопроса целесообразности госпитализации пациента для инициации терапии. В дополнение к решению вопроса выбора препарата, необходимо принимать во внимание тип и выраженность структурных изменений сердца, лежащих в основе аритмии а также сам тип аритмии.

Интересные данные существуют относительно гендерных различий клинической фармакологии бета-адреноблкаторив - важного класса препаратов, используемая для лечения нарушений ритма.

Установлено, что под действием эндогенных эстрогенов наблюдается уменьшена реакция симпатической нервной системы сердца на действие катехоламинов. Возможность наличия специфических гендерных видминостей фармакодинамики блокаторов бета-адренорецепторов обсуждается с того времени, как было установлено, что половые гормоны могут влиять на регуляцию β-адренергичних рецепторов сердца и сосудов.

Специфические гендерные различия фармакокинетические свойств кардиоселективних и Неселективные бета-блокаторов (ББ) были описаны еще давно. Так, селективный ББ метопролол первично метаболизируется с помощью энзима CYP2D6. Существуют доказательства того, что у мужчин наблюдается выше активность данного фермента и соответственно более быстрый клиренс метопрололу. У женщин, наоборот, наблюдается значительно более низкий периферический об »єм распределения метопрололу. В результате этого у женщин наблюдаются значительно более высокие уровни метопрололу в плазме крови: максимальные концентрации могут быть примерно на 100% выше по сравнению с мужчинами. Кроме того, у женщин экспозиция к метопрололу увеличивается при приеме оральных контрацептивов. Для Неселективные бета-блокаторы пропранололу концентрация препарата в плазме крови женщин также выше чем у мужчин: примерно на 80%.

В целом отмечено, что у женщин наблюдается выше концентрация в крови ББ, особенно - Неселективные. В соответствии с этим у женщин наблюдается более выраженное уменьшение ЧСС и систолическим давлением во время терапии бета-блокаторами по сравнению с мужчинами. При приеме указанных бета-блокаторов у женщин наблюдается меньше повышения ЧСС под влиянием физической нагрузки.

Относительно эффективности ББ (этот факт основывается на мета-анализе 4 крупных клинических исследований по изучению метопрололу для вторичной профилактики острых коронарных событий) в предупреждении острых коронарных событий, то нет данных об их разную эффективность у мужчин и женщин.

Анализ показывает, что основные клинические исследования терапии ББ после ИМ для вторичной профилактики обнаружили противоречивые результаты в отношении специфических гендерных различий. Указанные исследования, однако, не включали достаточного числа женщин, что не позволяет считать полученные находки статистически значимыми. Проведен мета-анализ 5 рандомизированные клинических исследований с общим количеством пациентов более 5 тысяч больных (среди них женщины составили 1 / 5 часть) для исследования влияния метопрололу на уровень смертности после ИМ выявил уменьшение числа случаев кардиоваскулярнои смерти в одинаковых мере у женщин и мужчин.

Последние исследования важности терапии ББ при сердечной недостаточности подтвердили предположение о том, что при этом состоянии ББ более эффективны у мужчин, чем у женщин. Но необходимо принимать во внимание тот факт, что эти исследования также включали значительно меньшее количество женщин, чем мужчин.

Как в исследовании MERIT-HF (Metoprolol Controlled Release / Extended Release Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure), так и в исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival), уменьшение смертности при анализе подгруппы женщин не было статистически значимым. Только при проведении post-hoc анализа исследования CIBIS II (Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II) было установлено, что прогностические преимущества приема ББ для женщин были значимыми и даже выше, чем у мужчин.

В общем же результаты использования ББ при СН у женщин выглядят менее благоприятными, чем у мужчин. Указанные находки можно объяснить как и меньшей долей женщин в указанных исследованиях, так и тем фактом, что женщины, принимавшие участие в указанных исследованиях, были старшие и имели худший общее состояние здоров »я (большее количество сопутствующих заболеваний) по сравнению с соответствующей когорте мужчин . После того, как находки из указанных основных исследований ББ были включены в мета-анализ (> 8900 пациентов женского пола), результаты выявили значимое уменьшение уровня смертности у женщин.

Относительно частоты выявления суправентиркулярних нарушений (СВ) ритма, то в целом они значительно чаще выявляются у женщин с ИБС, чем у мужчин (2:1) по данным холтеровское мониторирование ЭКГ. Два наиболее распространенных типа суправентрикулярних тахикардий (СВТ), возникающих по механизму re-entry, имеют различный уровень распространенности у мужчин и женщин. Например атриовентрикулярная узловая тахикардия, возникающие по механизму re-entry, является более распространенной у женщин, чем у мужчин (соотношение 2:1), в то время как обратное является справедливым для атриовентрикулярная тахикардии, возникающей по механизму re-entry и наблюдается при синдроме Wolff-Parkinson-White. Известно, что в возникновении СО аритмий большая доля гормональных воздействий, чем по отношению к шлуночкових аритмий, поэтому этот момент может играть определенную роль в возникновении указанного выше факта. В частности, известны факты появления СО аритмий у женщин в зависимости от менструального цикла, с большей частотой возникновения пароксизмив течение лютеинизуючои фазы. Кроме того, во время беременности у женщин также отмечают большую частоту СО аритмий. Очевидно, определенную роль в возникновении большей частоты СО аритмий у женщин с ИБС также могут играть дисгормональни нарушения, связанные с дефицитом половых гормонов.

Фибриляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной формой постоянной аритмии в клинической практике. Наблюдается большая распространенность ФП у мужчин по сравнению с женщинами (у мужчин вышеуказанная аритмия развивается в 1,5 раза чаще, чем у женщин). Несмотря на большую распространенность ФП у мужчин, женщины составляют немногим более половины абсолютного числа пациентов с ФП, что объясняется большей продолжительностью жизни женщин. Framingham Study показало, что у мужчин с ФП есть большая вероятность иметь в анамнезе ИБС и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). С другой стороны, у женщин с ФП в анамнезе наблюдалась большая вероятность застойной сердечной недостаточности и пороков клапанов сердца. Вне этими эпидемиологическими факторами, женщины с ФП имели более высокий уровень смертности, чем мужчины с этой же патологией. Существуют также некоторые важные различия в клиническом протекании ФП между представителями разных полов. Например, женщины, как показано результатами наших исследований, имели более высокую частоту сердечных сокращений (ЧСС) при начале ФП по сравнению с мужчинами (123 ± 35/хв против 115 ± 20/хв, P = 0.02), средняя продолжительность эпизода была также практически вдвое больше у женщин (90 против 50 мин). Кроме того, у женщин по сравнению с мужчинами наблюдались большие трудности в поддержании синусовая ритма после электрической или медикаментозной кардиоверсии. Имеются также некоторые доказательства того, что у женщин наблюдается несколько более высокий риск возникновения емболичного инсульта по сравнению с мужчинами. Такие данные объясняют необходимость проведения более агрессивного лечения ФП (в частности, антикоагулянтнои терапии) у женщин по сравнению с мужчинами.

Для с выяснения некоторых моментов этого вопроса мы сравнили доступные показатели коагулограммы в половом аспекте. По проведенным анализом у женщин оказался выше уровень протромбиновый индекс (ПТИ) - 103% против 96% у мужчин, концентрация фибриногена - 4,7 г / л против 3,6 г / л, что может в определенной мере обосновывать необходимость более активной антикоагулянтнои терапии у женщин по сравнению к мужчинам.

Однако для обычного женщины с ФП, которая является старшей по типичного мужчины с таким же самым типом аритмии, безопасное проведение антикоагулянтнои терапии варфарином является в некоторой степени более трудной задачей. Кроме того, в плане антиаритмических терапии ФП, учитывая то, что проаритмии вследствие приема антиаритмических препаратов являются более распространенными у женщин, чем у мужчин, увеличивается общий риск, связанный с лечением ФП у женщин.

При проведении электрической или медикаментозной дефибриляции частота установления синусовая ритма была достоверно ниже у женщин, чем у мужчин (86% у мужчин и 67% у женщин). Меньшая частота восстановления ритма при большей проаритмичний активности некоторых антиаритмических середниикив делают восстановление синусовая ритма у женщин с ФП более сложной задачей, чем у мужчин.

Существуют важные половые различия в презентации других сердечных аритмий. Несмотря на то, что внезапная коронарная смерть (РКС) остается важной медицинской проблемой, распространенность РКС у женщин составляет менее половины распространенность РКС у мужчин. Кроме того, женщины отстают от мужчин на 10-20 лет по отношению к распространенности РКС. Существуют половые различия в типе и выраженности заболевания сердца среди выживших после перенесенной позагоспитальнои остановки сердца. Например, у женщин значительно реже, чем у мужчин, наблюдалась ИБС (45% против 80%) как причина развития РКС [2]. Женщины, которые выживают после угрожая жизни шлуночковои аритмии, также имеют более высокую среднюю фракцию выброса, а также большую частоту отсутствия структурных изменений со стороны сердца. Учитывая это различие, стратификация риска и первичная профилактика РКС является более трудной задачей у женщин. Поскольку большинство пациентов не выживают после остановки сердца, это различие является важным в попытках снижения распространенности РКС у женщин.

Что касается прогнозирования течения нарушений ритма, то известно, что одним из необходимых условий для возникновения прогностические опасных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которая под воздействием определенных тригерних и модулюючих факторов становится электрически нестабильной. Несмотря на значительные усилия, направленные на изучение и разработку своевременного прогнозирования электрической нестабильности миокарда, установить степень риска РСС у каждого конкретного больного с ИБС на сегодня трудно, и как указывалось, выше - особенно тяжелым является стратификация риска аритмий у женщин. В последние годы все активнее ведется изучение диагностических возможностей метода регистрации поздних потенциалов желудочков (ППШ), в частности у пациентов с ИБС. ППШ представляют собой низькоамплитудни высокочастотные сигналы в конце комплекса QRS, которые распространяются и на сегмент ST, отражающие замедлен фрагментированы активность желудочков.

Собственные данные и их обсуждение

Представляет определенный практический интерес изучение возможностей сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) в сочетании с данными холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочных тестов для "выяснения взаемозв" язку структурных и функциональных нарушений, которые лежат в основе модели развития угрожающих жизни аритмий.

Мы провели исследования в половом аспекте количественных показателей СУ-ЭКГ при обострении ИБС и стабилизации состояния с параллельным изучением и сопоставлением холтеровское мониторирование ЭКГ и динамики ППШ в качестве возможного метода контроля эффективности лечения, которое проводилось у больных со стабильной стенокардией, для более точного определения прогноза заболевания и выделения группы больных с повышенным риском РСС.

Для с выяснения прогностической роли определения ППШ в половом аспекте нами анализировались данные электрокардиографии высокого усиления и сигнал-усредненной ЭКГ в половом аспекте у пациентов со стабильными формами ИБС.

ППШ (используя общепринятые критерии) зарегистрированы в 56 из 138 обследованных (70 - мужчин и 68 - женщин), которые находились под наблюдением (40%), при этом частота регистрации ППШ у женщин была несколько ниже, чем у мужчин (36% и 45 % соответственно, Р <0,05).

Негомогеннистю лектрофизиологичних свойств тканей миокарда вследствие неравномерным функциональных изменений кардиомиоцитов, по мнению ряда авторов, можно объяснить появление замедленного фрагментированы активности у пациентов со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе, при которой наблюдается хроническая ишемия. Вместе с тем для этой формы ИБС характерны периоды обострения в анамнезе (особенно - при длительном протекании ИБС), на фоне которых возможно возникновение микровогнищ некроза и фиброза в миокарде, и именно в таких случаях в результате нарушения естественной ориентации миокрадиальних волокон отмечается появление замедленного шлуночковои деполяризации .

Нарушения ритма в нашем исследовании диагностирована у 94 пациентов (68%), из них желудочка нарушения ритма - у 76 (55%). В 39 случаях диагностировали сложные формы шлуночковои экстрасистолия, у 37 больных выявлена шлуночкова экстрасистолия, которое отнесено к I градации по классификации Lown В. При этом статистически достоверных различий в частоте выявления указанных шлуночкових нарушений ритма в зависимости от пола нами не обнаружено.

Особенно интересным было установить зависимость между наличием ППШ и регистрацией злокачественных аритмий, а также на основе этого - возможность прогнозирования опасных для жизни нарушений ритма с помощью усреднения сигнала ЭКГ.

В группе пациентов с ППШ мы достоверно чаще регистрировали сложные формы шлуночкових нарушений ритма в сравнении к группе больных без ППШ, соответственно - в 72% и 9% случаев. Установлен тесный корелятивний связь между наличием ППШ и регистрацией сложных шлуночкових нарушений ритма, причем степень корреляции был выше у мужчин.

В 9% больных со замедлен фрагментированы активностью в терминальной части QRS комплекса не выявлено нарушений ритма, у 4% больных обнаружена шлуночкова экстрасистолия I градации. У пациентов с нормальными параметрами СУ-ЭКГ соответствующие показатели встречались значительно чаще - соответственно 20% и 25%. При этом у части женщин (5 из тех, у которых были выявлены желудочка экстрасистол высоких градаций по классификации Lown В, и 1 - с кратковременным пробежки ШТ) нами не были выявлены ППШ.

Более детальный анализ сигнал-усредненной ЭКГ у пациенток с шлуночковимы экстрасистолия высоких градаций при отсутствии ППШ позволил установить, что у обследованных женщин параметры сигнал-усредненной ЭКГ были следующими: LAS40> 38 ms (в 3 пациенток), RMS40 <20 microV (в 3 пациенток . Относительно продолжительности фильтрованного комплекса QRS, то его величина была меньше 114 ms во всех обследованных (108, 110, 113, 105, 107 и 108 ms).

Таким образом, нами установлена ниже прогностическую значимость СУ-ЭКГ в плане прогнозирования шлуночкових аритмий у женщин со стабильными формами ИБС сравнению к мужчинам.

Подобные данные приведены и другими авторами: так, было установлено, что у пациентов с установленной ИБС стратификации риска труднее проводить в группе больных женского пола, поскольку у женщин при проведении электрофизиологического обследования желудочка тахиаритмии индукуються значительно реже, чем у мужчин. Соответственно, эта особенность затруднюе идентификацию кандидатов на имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов у больных ИБС женского пола.

Вместе с тем нами в литературе найдены данные о том, что у женщин с ИМ целесообразно как критерии ППШ использовать несколько иные параметры, чем у мужчин, а именно:

HF QRS-Dauer> 104 ms, RMS (40 ms) <20> 38 ms (два из трех критериев). Критерии выявления ПППШ для мужчин различаются лишь по одному показателю - HF QRS-Dauer> 114 ms.

Исходя из полученных нами данных, такой критерий следует рекомендовать и пациентам женского пола со стабильными формами ИБС. Проводя анализ взаемозв "язку выявления ППШ за коригованим (как описано выше) критерием HF QRS, во всех указанных выше 6 пациенток со сложными шлуночковимы нарушениями ритма выявлено ППШ. Кроме того, повысился степень как положительного, так и отрицательного корелятивних связям между ППШ и сложными расстройствами ритма. Таким образом, использование коригованого по полу критерия выявления ПШШ позволяет повысить прогностическую ценность данного метода для прогнозирования жизненно опасных нарушений ритма у женщин со стабильными формами ИБС. Учитывая то, что стратификация женщин с тяжелыми шлуночковимы нарушениями ритма является особенно трудной, использование метода стгнал-усредненной ЭКГ с половой-коригованимы критериям может быть особенно ценной в данном направлении.

Таким образом, существуют важные половые различия в Электрофизиологическое механизмах, проявлениях, клиническом протекании, ответа на лечение и прогнозировании аритмий сердца. Это имеет важные последствия для прогнозирования, диагностики и лечения аритмий у женщин по сравнению с мужчинами с целью улучшения показателей выживания и качества жизни.